老年人服务需求调查问卷

一、基本信息
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1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄： 岁*
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3. 您的居住方式：
与配偶同住
与子女同住
独居
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4. 您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
二、健康与医疗服务需求
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1. 您目前的身体状况如何？
非常健康，基本无疾病
一般，患有慢性病
较差，患有多种疾病
生活不能自理
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2. 您是否有定期体检的习惯？
是，每年至少1次
偶尔体检
从未体检
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3. 您最希望获得哪些医疗服务？（可多选）【多选题】
家庭医生上门服务
慢性病管理与健康指导
康复护理服务
紧急医疗救助
健康讲座与义诊
其他
三、生活照料需求
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1. 您在日常生活中是否遇到困难？
没有困难
偶尔遇到困难，如购物、打扫卫生等
经常需要他人帮助，如做饭、就医陪同
其他
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2. 您是否需要以下生活照料服务？（可多选）【多选题】
送餐服务
家政保洁
代购代办
其他
四、精神文化需求
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1. 您平时的休闲娱乐活动主要有哪些？（可多选）【多选题】
健身锻炼
看电视、听广播
读书、看报、
旅游
下棋、打牌
其他
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2. 您希望老年驿站多组织哪些适合老年人的活动？【多选题】
特殊节日特色活动
旅游
老年大学
健康知识讲座
其他
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3. 您是否愿意参加老年大学或兴趣培训班？
非常愿意
愿意
不愿意
视具体课程而定
再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！
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