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中二班特异体质调查表
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尊敬的家长：
为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展，要求家园配合，全面了解幼儿体质状况，科学合理地安排幼儿各项活动。现进行幼儿特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“特异体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。幼儿园会履行保密职责。
*
1.
您孩子的姓名：
*
2.
您孩子的性别：
男
女
*
3.
监护人姓名：
*
4.
联系电话:
*
5.
孩子所在班级：
*
6.
您的孩子目前的年龄是？
A 3岁
B 4岁
C 5岁
D 6岁
*
7.
您的孩子是否有过敏史？
A 是
B 否
*
8.
具体对什么食物或者药物过敏
*
9.
您的孩子是否有特殊疾病（如哮喘、抽搐、癫痫等）？
A 是
B 否
*
10.
描述具体特殊疾病：
*
11.
您的孩子是否定期参加体育锻炼？
A 是
B 否
*
12.
您的孩子的饮食情况如何？
A 非常好
B 一般
C 较差
*
13.
您认为孩子的饮食是否均衡？
A 是
B 否
*
14.
您的孩子是否有良好的作息习惯？
A 是
B 否
*
15.
您的孩子是否经常生病？
A 是
B 否
*
16.
您认为孩子的免疫力如何？
A 很强
B 一般
C 较弱
*
17.
您的孩子是否喜欢户外活动？
【多选题】
A 是
B 否
*
18.
您的孩子是否有饮用足够的水？
【多选题】
A 是
B 否
*
19.
您认为孩子的社交能力如何？
【多选题】
A 很好
B 一般
C 较差
*
20.
请将您认为影响孩子健康的因素按重要性排序（从高到低）。
【请选择
全部
项并排序】
A 饮食
B 睡眠
C 锻炼
D 心理健康
*
21.
请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
*
22.
您的孩子是否有过度依赖电子产品的情况？
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