留守儿童情况调查问卷

本次调查旨在了解留守儿童的基本情况与生活现状，为相关帮扶工作提供参考，请您根据实际情况填写，所有信息会严格保密。标*为必填项。
*
1.
儿童姓名
*
2.
证件类型
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3.
证件号码
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4.
性别
男
女
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5.
出生日期
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6.
民族
*
7.
户口登记情况
已登记
未登记
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8.
户籍区划（填写到区）
*
9.
户籍详细地址
*
10.
*居住区划（填写到门牌号）
*
11.
居住详细地址
*
12.
监护情况
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13.
父亲姓名
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14.
父亲身份证号
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15.
父亲联系方式
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16.
父亲户籍地区划（填写到区）
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17.
父亲户籍详细地址（准确到门牌号）
*
18.
父亲居住地区划（填写到区）
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19.
父亲居住详细地址
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20.
母亲姓名
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21.
母亲身份证号
*
22.
母亲联系方式
*
23.
母亲户籍地区划（填写到区）
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24.
母亲户籍详细地址
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25.
母亲居住地区划（填写到区）
*
26.
母亲居住详细地址
27.
家庭是否存在以下困境情况：
是否
*家庭生活特别困难
*家庭生活特别困难
*重病重残
*重病重残
*监护缺失
*监护缺失
*心理行为异常
*心理行为异常
28.
若存在其他困境，请具体描述：
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