04.术后患者自评（出院当天）

西安市红会医院髋关节病区



      感谢您信任并选择西安市红会医院髋关节病区接受手术治疗。为进一步了解您在出院准备方面的具体情况，以便我们后续为您提供更精准、贴心的康复指导与帮助，我们特开展此次问卷调查。烦请您抽出几分钟时间，根据实际情况如实填写。
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1.
患者姓名
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2.
手术日期
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3.
手术方式
膝关节置换术
髋关节置换术
髋臼周围截骨术
翻修术
其他
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4.
主管医生
郝林杰 高旭
秦四清 高旭
王军 吴彦杰
马涛 王能钧
宋伟 杨博
程辉光 王涛
王亚康 方志远
李坤 方志远
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5.
请根据以下图片，您今天的疼痛程度大概是几分？
无痛
剧痛
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6.
请根据您的身体状况，如实填写今天是否有以下情况？
无有
头晕、眼花
头晕、眼花
恶心、呕吐
恶心、呕吐
心慌、胸闷、气短
心慌、胸闷、气短
伤口渗血渗液
伤口渗血渗液
伤口疼痛
伤口疼痛
下肢无力（腿打软）
下肢无力（腿打软）
虚弱感、无力感
虚弱感、无力感
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7.
请根据您的身体状况，如实填写今天是否实现以下能力？
可以不可以
自行排尿
自行排尿
可独立上下床
可独立上下床
可独立上卫生间
可独立上卫生间
可扶拐或助步器行走50步
可扶拐或助步器行走50步
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8.
请根据您的身体情况，如实填写今天的以下状况如何？
好一般差
睡眠状况
睡眠状况
精神状况
精神状况
饮食状况
饮食状况
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9.
您的出院去向是？
社区医院
康复医院
回家康复
其他
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10.
您对本次就医的整体流程满意度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
11.
对于本次就医整体流程，您有哪些意见或建议？欢迎提出问题。
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