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关于农村留守儿童情感状况的调查问卷
录音中...
亲爱的同学：
您好，首先十分感谢你参与此次调查！
我们是“青禾护航”暑期“三下乡”志愿服务团队。本问卷旨在了解农村留守儿童成长情感需要的情况，以便为更好满足留守儿童的情感需要提出合理建议。调查所获信息仅供本团队研究之用，请您按照实际情况作答，我们承诺除供本团队研究外，不会透露问卷中的任何信息。
一、基本信息
*
1.你的性别：
A.男
B. 女
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2.你的年龄为？
A. 3-6岁
B. 7-12岁
C. 13—16岁
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3. 你是否有兄弟姐妹？
A. 有
B. 无
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4. 你的父母有人在外打工吗？
A. 有
B. 没有（若选B，无需回答后续问题，感谢你的参与！
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5. 如果父母有人在外打工，是谁在外打工呢？
A. 父亲
B. 母亲
C. 父母均在外打工
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6. 父母外出打工有多少年了？
A. 1-3年
B. 4-5年
C. 5年以上
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7. 你的父母多久回家一次?
A. 半年以内
B. 一年左右
C. 超过一年
*
8. 你知道父母外出打工的地方在哪里吗？
A. 跨县（市）
B. 跨省
C. 不清楚
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9. 现阶段，你的监护人是谁（即谁在日常照顾你）？
A. 父亲
B. 母亲
C. 爷爷奶奶（外公外婆）
D. 亲戚
E. 哥哥姐姐
F. 自己
二、与父母的情感联系
*
1. 父母外出打工后，你和他们联系的频率是？
A. 每天都联系
B. 每周1 - 2 次
C. 每月1 - 2 次
D. 几个月联系一次
E. 很少联系
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2. 你和父母联系时，主要交流的内容是？（可多选）
【多选题】
A. 自己的学习情况
B. 日常生活琐事
C. 自己的心情感受
D. 询问父母工作情况
E. 其他
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3. 你希望父母多久能回来看你一次？
A. 一个月以内
B. 三个月左右
C. 半年
D. 一年
E. 无所谓，回不回来都一样
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4. 当你遇到开心或不开心的事，第一时间想和父母分享吗？
A. 非常想
B. 有时想
C. 不太想
D. 完全不想
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5. 父母不在身边，你觉得对你哪方面影响最大？
A. 生活照顾
B. 学习辅导
C. 情感陪伴
D. 心理安全感
E. 社交能力培养
三、与监护人的情感交流
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1. 你和现在的监护人（照顾你的人）关系怎么样？
A. 非常亲密
B. 比较亲密
C. 一般
D. 不太亲密
E. 很不好
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2. 你会主动和监护人分享自己在学校的事情吗？
A. 经常会
B. 偶尔会
C. 很少会
D. 从来不会
*
3. 当你在生活中遇到困难，你觉得监护人能理解并帮助你解决吗？
A. 完全能
B. 大部分能
C. 小部分能
D. 基本不能
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4. 监护人是否经常主动询问你的心情和想法？
A. 经常问
B. 有时问
C. 很少问
D. 从不问
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5. 你希望监护人在哪些方面给予你更多关心？（可多选）
【多选题】
A. 学习情况
B. 交友情况
C. 情绪变化
D. 兴趣爱好
E. 未来规划
四、学校中的情感体验
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1. 在学校里，你有可以分享心事的好朋友吗？
A. 有很多
B. 有几个
C. 只有 1 - 2 个
D. 没有
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2. 你觉得老师对你的关心程度如何？
A. 非常关心
B. 比较关心
C. 一般
D. 不太关心
E. 完全不关心
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3. 参加学校集体活动时，你的感受是？
A. 很开心，能融入集体
B. 感觉一般
C. 有点孤单，融入不进去
D. 不喜欢参加，很排斥
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4. 学校里的哪类活动让你最有归属感？（可多选）
【多选题】
A. 运动会
B. 文艺表演
C. 社团活动
D. 班级主题班会
E. 学习小组活动
F. 其他
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5. 当你在学校和同学发生矛盾时，你通常会？
A. 自己解决
B. 找老师帮忙
C. 找好朋友倾诉
D. 默默忍受
E. 与对方争吵
五、自身情感状态
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1. 你觉得自己在日常生活中的心情大多是怎样的？
A. 开心快乐
B. 平静
C. 有点孤单
D. 经常难过
E. 烦躁不安
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2. 当你感到孤单或难过时，你通常会怎么做？（可多选）
【多选题】
A. 自己默默忍受
B. 写日记记录下来
C. 找朋友倾诉
D. 找老师倾诉
E. 做自己喜欢的事转移注意力
F. 其他
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3. 你对未来的生活，感觉有希望吗？
A. 充满希望
B. 比较有希望
C. 不太确定
D. 没什么希望
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4. 什么事情最能让你感到有成就感？（可多选）
【多选题】
A. 学习成绩进步
B. 得到老师表扬
C. 帮助同学解决问题
D. 完成自己喜欢的兴趣作品
E. 被选为班干部
F. 其他
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5. 你是否经常会有情绪低落，却不知道原因的时候？
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 很少有
D. 从来没有
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