老年人社区卫生服务需求调查问卷

您好！本次调查关于“社区卫生服务中心如何更好地为老年人提供服务”的研究，请您仔细阅读以下内容，按要求依次填写，本次调研不会对您的个人隐私造成影响，感谢您填写问卷，谢谢您的支持！
*
1.
您的性别是：
女
男
*
2.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您在沙南社区的居住时长是：
1年以下
1-5年
5年以上
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4.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您是否患有慢性疾病（高血压、糖尿病等）：
是
否
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6.
你是否了解社区提供的服务项目：
非常了解
基本了解
完全不了解
*
7.
您是否了解为您服务的社区医务人员的相关情况：
非常了解
基本了解
完全不了解
*
8.
您认为社区卫生服务中心提供的服务项目是否满足您的需求：
能够满足
基本满足
不能满足
*
9.
您认为社区卫生服务中心提供的服务方式是否满足您的需求：
能够满足
基本满足
不能满足
*
10.
您认为提供社区卫生服务的工作人员是否满足您的需求：
能够满足
基本满足
不能满足
*
11.
您认为社区卫生服务中心提供的服务设施是否满足您的需求：
能够满足
基本满足
不能满足
*
12.
您是否签约家庭医生服务：
是
否
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13.
您通常会选择哪类医疗机构就诊：
三甲医院
专科医院
社区卫生服务中心
诊所
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14.

您对社区卫生服务最满意的服务项目是什么：

【多选题】
门诊服务
体检服务
慢病咨询
康复指导
日常检查（测血压、血糖）
健康随访
*
15.
您目前的社区卫生服务需求是：【多选题】
慢性病管理
门诊服务
体检服务
康复服务
健康教育
上门服务
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16.
您希望社区卫生服务中心为老年人提供哪些针对性服务【多选题】
定期体检
健康咨询
康复治疗
心理指导
上门服务
用药指导
其他
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17.
什么因素会影响您选择就医机构：【多选题】
病情严重程度
就医距离远近
机构设备情况
机构人员情况
经济有限
诊疗时效性（生病时能否得到及时诊疗服务）
其他
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