重庆市仙桃社区居家养老服务调查问卷

      尊敬的长辈：
      您好！我是重庆对外经贸学院的学生，正在进行一项关于老年人社区居家养老服务的调查，旨在了解当前我市相关现状，非常希望得到您的帮助。请如实回答下列调查问题。本问卷为匿名填写且只做课题研究之用，您的个人信息将会绝对保密，请您支持，谢谢！
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一、基本情况

1.您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
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2.您的性别
男
女
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3.您的受教育程度
未上过学
小学
初中
高中
大专
大学本科及以上
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4.您的收入情况
1000元及以下
2000-3000元（含）
3000-5000元（含）
5000-8000元（含）
8000元以上
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5.您的身体状况
完全自理
偶尔需要他人帮助
半自理
完全不能自理
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6.您会感到孤独吗
经常
偶尔
很少
从不
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二、居家养老服务需求情况

7.您当前的养老方式
家庭养老
居家养老
养老机构养老
先在家，需要时去养老机构
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8.您需要哪些日常照料服务（可多选）【多选题】
养老服务人员上门照护
陪同就医
社区老年食堂
助洁、助浴等
都不需要
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9.您希望社区医疗具备哪些服务功能（可多选）【多选题】
配备全科医生，小毛病不用去大医院
日常疾病治疗
日常保健、康复理疗
急救服务
其他
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10.您希望谁为您提供日常照护服务（可多选）【多选题】
老伴
子女
亲戚朋友
保姆
钟点工
专业养老服务人员
志愿者等其他人员
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11.您喜欢以下哪些活动（可多选）【多选题】
看电视
听广播
读书看报
下棋
打牌
跳舞
唱歌
园艺
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12.您退休后有什么困扰呢？【多选题】
身体疾病
社会互动匮乏，常感孤独无趣
与晚辈的关系
经济压力
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13.您就医时习惯选择哪种方式？
综合医院
社区卫生服务站
私人诊所
自行购买药物
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三、养老服务供给情况

14.您对社区提供的文体活动满意度
喜欢
一般
不喜欢
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15.您是否愿意参与社区老年志愿服务
愿意
不愿意
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16.您更倾向于参与下列哪些志愿服务活动【多选题】
安全巡逻
安全知识宣传
交通秩序维护
邻里和睦劝导
卫生维护
知识科普
唱歌、跳舞、绘画
其他
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17.您对本社区内提供的养老服务的总体满意程度
非常满意
较满意
一般
较不满意
非常不满意
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18.您对本社区内提供的养老服务种类的满意程度
非常满意
较满意
一般
较不满意
非常不满意
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19.您对本社区内养老服务人员专业素养的满意程度如何？
非常满意
较满意
一般
较不满意
非常不满意
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20.您更倾向于选择哪种方式享受居家养老服务（可多选）【多选题】
政府直接提供养老服务
发放养老服务券，自己兑换选择服务类别
通过手机 APP 下单服务类别
购买养老服务后相关部门给与费用报销
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21.您希望为您提供养老服务的工作人员具备哪些能力（可多选）【多选题】
及时提供照料服务
健康保健指导
心理疏导
调解家庭纠纷
法律维权
感谢您的参与！
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