农村儿童青少年体育与健康调查问卷

[导语]亲爱的同学，你好！为了解农村中小学体育运动对儿童青少年身体和心理健康状况的影响，特开展本次问卷调查。所有数据仅用于教研研究，严格保密。请按实际情况填写，题目无对错之分。谢谢支持！
【基本信息】

1. 你的性别【单选题】

A. 男

B. 女

2. 年龄【填空题】*

3. 年级【填空题】*

4. 是否留守儿童（指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力）【单选题】

A. 是

B. 否

【一、家庭情况】

5. 你的父母中有谁较长时间离开家乡了?【单选题】

A. 妈妈

B. 爸爸

C. 爸爸妈妈

7. 你和父母多长时间联系一次?【单选题】

A. 经常，不定时

B. 一周一次

C. 一个月一次

D. 很少联系

8. 你和父母最常用的联系的方式是什么?【多选题】【多选题】

A. 电话

B. 写信

C. 微信

D. QQ

9. 你想念父母吗?【单选题】

A. 很想念

B. 一般想念

C. 不想念

10. 你支持父母外出打工吗?【单选题】

A. 支持

B. 不支持

C. 无所谓

D. 不表态

11. 你认为父母外出打工对你最大的影响是什么?【多选题】【多选题】

A. 孤单没人聊天

B. 生活没人照顾

C. 学习没人指导监督

D. 其他

12. 父母不在身边时，你有以下感觉吗?【多选题】【多选题】

13. 你每月的生活费大约有多少?【单选题】

A. 无

B. 50元以下

C. 50-100元

D. 100元以上

16. 你和照顾你的人有矛盾吗?【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

C. 从来没有

17. 如果有矛盾，你会怎么做?【单选题】

A. 吵架

B. 闷不吭声

C. 向父母诉苦

D. 采取某种行为发泄

18. 照顾你的人对你的态度是怎样的?【多选题】【多选题】

19. 你经常参加学校或家庭的集体活动吗?【单选题】

A. 喜欢

B. 偶尔

C. 从不参加

20. 你是否有好朋友?【单选题】

A. 很多

B. 很少

C. 没有

21. 如果你遇到困难了，你会怎么办?【多选题】【多选题】

22. 你愿意上学吗?【单选题】

A. 愿意

B. 不愿意

23. 你放学或放假在家时，会主动复习功课吗?【单选题】

A. 经常复习

B. 很少复习，没时间

C. 偶尔复习，常忘记

D. 很少复习不喜欢

24. 你的学习成绩在班上处于什么层次?【单选题】

A. 优等

B. 中等

C. 差等

【二、同学间的关系情况（过去半年内）】

25. 是否有推搡他人的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

26. 若有推搡他人，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

27. 推搡他人的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

28. 是否有恶意用身体部位或物品攻击、伤害他人的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

29. 若有恶意攻击、伤害他人，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

30. 恶意攻击、伤害他人的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

31. 是否有暴力威胁逼迫他人做不愿意做的事情的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

32. 若有暴力威胁逼迫他人，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

33. 暴力威胁逼迫他人的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

34. 是否有故意藏掩、损坏他人物品的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

35. 若有故意藏掩、损坏他人物品，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

36. 故意藏掩、损坏他人物品的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

37. 是否有没经过允许拿他人的东西的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

38. 若有没经过允许拿他人的东西，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

39. 没经过允许拿他人的东西的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

40. 是否有讽刺或嘲弄他人，说伤人的话的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

41. 若有讽刺或嘲弄他人，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

42. 讽刺或嘲弄他人的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

43. 是否有给他人取不喜欢的外号的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

44. 若有给他人取不喜欢的外号，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

45. 给他人取不喜欢的外号的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

46. 是否有传谣言、开伤人或他人不喜欢的玩笑的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

47. 若有传谣言、开伤人的玩笑，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

48. 传谣言、开伤人的玩笑的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

49. 是否有粗口骂人的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

50. 若有粗口骂人，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

51. 粗口骂人的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

52. 是否有威胁或迫使他人做不喜欢的事的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

53. 若有威胁或迫使他人做不喜欢的事，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

54. 威胁或迫使他人做不喜欢的事的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

55. 是否有嘲笑他人身材、外貌、成绩、能力或兴趣爱好的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

56. 若有嘲笑他人身材外貌等，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

57. 嘲笑他人身材外貌等的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

58. 是否有孤立、排除他人在一些集体事情之外的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

59. 若有孤立排除他人，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

60. 孤立排除他人的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

61. 是否有告诉或怂恿他人不要和某同学做朋友的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

62. 若有怂恿他人不和某同学做朋友，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

63. 怂恿他人不和某同学做朋友的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

64. 是否有无理由拒绝与他人讲话的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

65. 若无理由拒绝与他人讲话，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

66. 无理由拒绝与他人讲话的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

67. 是否有用电子邮件、手机短信等方式发他人卑劣或伤人信息的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

68. 若有发电子伤人信息，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

69. 发电子伤人信息的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

70. 是否有用微博或微信朋友圈等网站发他人卑劣或伤人信息的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

71. 若有发社交网站伤人信息，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

72. 发社交网站伤人信息的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

73. 是否有假装某人通过各种方式发布卑劣或伤人信息的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

74. 若有冒充他人发布卑劣信息，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

75. 冒充他人发布卑劣信息的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

76. 是否有在他人不愿意的情况下讲黄色笑话或不恰当的身体接触的情况发生?【单选题】

A. 有

B. 无

77. 若有讲黄色笑话或不恰当身体接触，你主要是:【多选题】

A. 做过

B. 被做过

C. 见过

78. 讲黄色笑话或不恰当身体接触的发生频率:【单选题】

A. 经常有

B. 偶尔有

【三、体育活动情况】

79. 您进行体育锻炼的强度怎样?【单选题】

A. 轻微运动(如散步、做广播体操、等)

B. 小强度不太紧张的运动(如消遣娱乐性的打排球、乒乓球、慢跑、打太极等)

C. 中等强度较激烈持久的运动(如骑自行车、跑步、打乒乓球等)

D. 大强度不持久运动(如打羽毛球、篮球、网球、足球等)

E. 大强度持久运动(如赛跑、成套健美操练习、游泳等)

80. 您每次进行上述强度体育活动多少分钟?【单选题】

81. 您一个月进行几次上述体育活动?【单选题】

【四、自信能力调查】

86. 我能激励自己朝着一个长远目标不断地努力【单选题】

87. 我凡事都看得开，几乎每天都是开开心心的【单选题】

89. 父母从事某些艰苦的工作是出于无奈，我对此深有感触【单选题】

91. 我觉得"现在努力一点，将来的前途就会好一点"【单选题】

94. 看（或想）到父母很辛苦的样子，我就会感到心酸【单选题】

104. 我能深刻感受到父母为家庭生计所做的种种努力【单选题】

107. 对于不确定的事情，我通常会往好的方面想【单选题】

【五、自我约束能力情况】

111. 上课我极少走神，即使上我不喜欢的课也是这样【单选题】

112. 只要一玩电脑游戏我便控制不住不停的玩【单选题】

113. 学习时我能排除一切杂念，一心一意学习【单选题】

114. 一个人在家时，我便会控制不住不停的看电视、玩电脑【单选题】

115. 当碰到难题做不出来时，我就会变得非常烦躁【单选题】

116. 对于他人过激的言语，我一般能心平气和地对待【单选题】

118. 一旦指定了计划，我便会坚持下去，从不因为各种理由而轻易放弃【单选题】

120. 有我喜欢的电视我就会忍不住看而不做作业【单选题】

122. 玩电脑时，如果鼠标不好使或网速太慢，我会生气地拍鼠标【单选题】

123. 当做事遇到困难时，我就不会再做下去了【单选题】

126. 我常因为贪玩而把原来安排好的一些任务给忘记了【单选题】

127. 当我不高兴或心烦时，谁来打扰我，我就会对他/她很不礼貌【单选题】

128. 平时当我与同学比赛（如玩游戏、打球、下棋）输了时，便会发火【单选题】

129. 当还有事没做完而朋友们约我去玩，我会马上停止做事而与朋友一块去玩【单选题】

130. 上课前即使我玩的很兴奋，上课时我也能马上平静下来上课或学习【单选题】

133. 课堂上我能尽量忘记不愉快的事用心学习【单选题】

138. 课堂中我对老师所讲的内容不感兴趣时，照样会用心听【单选题】

143. 不管在校内还是校外，我都能很好地遵守规章制度【单选题】

【六、自我感觉情况】

144. 我觉得自己不能胜任大部分体育项目运动【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

145. 我对自己的身体状况和体质水平并不自信【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

146. 与多数人相比我拥有极富吸引力的身体【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

147. 我的身体比同性别大多数人都要强壮的多【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

148. 我对自己的体型和身体能力感到无比自豪【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

149. 涉及到运动能力时，我属于最优秀者之列【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

150. 我能经常参加有活力的身体锻炼活动【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

151. 我觉得自己很难保持富有吸引力的身体【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

152. 与同性多数人相比，我跑的速度更快【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

153. 我有时并不满意自己的身体状态或体能【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

154. 参加体育活动时，我并不感到十分自信【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

155. 与多数人相比，我常常不能保持较好的精力和体质【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

156. 当穿的很少时，我会感到很不自在【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

157. 当涉及到运动速度时，我信心十足【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

158. 我能理解每个问题，并认真填写表格【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

159. 当参加运动时，我总是最优秀的人之一【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

160. 在健身和锻炼场合中，我会觉得有些不自在【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

161. 别人总羡慕我，因为我有出众的体格或身材【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

162. 当涉及到身体力量时，我感到缺乏自信心【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

163. 对自己身体的运动能力，我非常满意【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

164. 学习新动作时我有时比别人要慢一些【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

165. 我对自己身体状况和能力感到信心十足【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

166. 与多数人相比，我的体型看上去并不是最好的【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

167. 与同性别多数相比，我的爆发力要好得多【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

168. 我希望能更关心自己的身体一些【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

169. 只要有机会，我总是最先参加运动的人【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

170. 与多数人相比，我始终能保持高水平的身体状况【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

171. 我对自己的身体外表感到信心十足【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

172. 在需要表现身体力量情景中，感到自己没有别人优秀【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

173. 我对自己的体型感到十分的满意【单选题】

A. 完全符合

B. 有些符合

C. 有些不符合

D. 完全不符合

【七、面对困难情况】

179. 当我遇到不愉快的事情时，总找不到合适的倾诉对象【单选题】

180. 我有一个同龄朋友，可以把我的困难讲给他／她听【单选题】

183. 我觉得与结果相比，事情的过程更能够帮助人成长【单选题】

【八、事情应对偏差情况】

【九、情绪调节情况】

214. 每次我感到焦虑的时候，我都知道自己在担心什么【单选题】

221. 出现情感冲动或发怒时，我能够很快的平静下来【单选题】

222. 我自信自己能安排好生活而不受难过心情的影响【单选题】

228. 我能够很好的控制自己的情绪，使之与周围的气氛相适应【单选题】

229. 在遇到沮丧的事情，我会尝试回忆或想象那些愉快的事情【单选题】

232. 我相信即使在被别人误解时也能克制自己的情绪【单选题】

233. 课堂上即使老师批评我，我也不会感到有什么【单选题】

234. 情绪高涨的时候，我能够控制好而不致使表现夸张【单选题】

238. 心情愉快的时候，我都知道是什么原因导致的【单选题】

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