榆树沟社区收集居民意见和建议
调查问卷

填写说明及温馨提示
1. 本问卷用于收集居民生活诉求、治理意见及便民服务需求，所有填报信息严格保密，支持匿名提交，充分保障个人隐私；
2. 问卷以勾选选择为主，操作简单、全程耗时2分钟以内，高效便捷；
3. 提交后的诉求将自动分派至对应网格员、社区职能科室限时处置，业务办结后将通过电话回访或社区公示的方式反馈结果。
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1.
是否选择匿名提交？
是（匿名提交，无需填写下方个人基础信息）
否（实名提交，便于工作人员回访、跟进处置诉求）
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2.
楼栋房号/商铺门牌号（X区X号楼X单元XXXX室/XX商铺X号）

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3.
您的姓名
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4.
常用联系电话
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5.
您的身份类型
本地常住居民
流动人口
沿街商户
企业务工人员
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6.
您本次提交的诉求所属大类（多选）【多选题】
A、民生生活类
B、政务服务类
C、平安治理类
D、文化便民类
E、帮扶救助类
F、意见建议类
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7.
一、【A、民生生活类】具体内容【多选题】
物业保洁不到位、卫生清扫不及时
供水故障、水压不足、水管漏水
供暖温度不达标、暖气故障维修
燃气故障、通气检修、燃气安全问题
小区停车混乱、车位不足、车辆乱停乱放
小区公共区域、楼道环境卫生脏乱差
路灯、井盖、路面、健身器材等公共设施损坏
小区绿化枯死、绿植杂乱、需要修剪养护
生活垃圾堆积、清运不及时
其他民生生活问题
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9.
二、【B、政务服务类】具体内容【多选题】
居住证申领、续签、变更咨询及办理
社保缴费、资格认证、报销、政策咨询
医保登记、异地就医、报销流程疑问
子女入学、转学、报名材料相关咨询
求职登记、就业技能培训报名需求
各类惠民政策解读、咨询答疑
居住证明、关系证明等材料代办需求
退役军人补贴、优待、业务办理咨询
其他政务服务相关事项
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10.
三、【C、平安治理类】具体内容【多选题】
小区安保巡逻频次不足、外来人员随意进出
装修噪音、商户噪音、夜间生活噪音扰民
消防通道堵塞、楼道堆物、消防器材损坏缺失
邻里矛盾、纠纷调解需求
需要社区开展反诈宣传、安全防范教育
流动人口登记、租房报备相关咨询
私搭乱建、占用公共区域违规改造
高空抛物、治安隐患、安全问题上报
其他平安治理相关问题
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11.
四、【D、文化便民类】具体内容【多选题】
希望增设老年人文娱、棋牌休闲活动
假期少儿托管、公益看护、课后服务需求
文体场地、健身设施开放时间调整优化
自愿报名参与社区志愿服务活动
希望开展节日、邻里联谊主题活动
暖心驿站配套服务完善、设施升级建议
民族团结文化活动、宣讲活动需求
其他文化便民服务需求
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12.
五、【E、帮扶救助类】具体内容【多选题】
低保申请、资格复核、低保政策咨询
家庭突发困难，申请临时救助帮扶
残疾人补贴、康复服务、无障碍帮扶需求
高龄、独居困难老人照料帮扶申请
困境儿童生活、助学帮扶需求
外来困难务工人员临时帮扶申请
其他救助帮扶相关需求
14.
Q8、诉求详细补充描述请简单描述问题细节、发生情况、具体需求等，便于工作人员快速核实处置
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15.
Q9、是否有现场佐证素材
有（可具体描述现场情况）
无
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16.
Q10、您期望的问题解决时限
尽快紧急处理
一周之内办结
月度统一统筹处置
感谢您的认真填写！您提交的诉求与建议，社区将分类汇总、限时办理、闭环落实，切实解决居民难题，提升社区治理服务水平。
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