关于月经不调相关人群的调查研究问卷

亲爱的女性朋友您好:
      我们是“基于中医外治法的'调经塑身内裤'研制”课题组的调查员,是来自辽宁中医药大学的师生。今天将与您共同参与“关于月经不调相关人群体质的调查研究问卷”的重要调研工作。近年来,月经不调的女性逐年增多,并且年龄也趋于年轻化,但是在治疗上却没有收到很好的疗效,给众多女性和家庭带来很多压力。然而,中医学治疗月经不调有着自己独特的优势,因此进行月经不调的人群体质的调查研究迫在眉睫。为改善女性月经不调的困扰和中医调经塑身内裤的研制提供科学依据,我们应用科学方法选取了包括您在内的多名被调查者与我们共同进行今天的问卷调查。您的答卷结果对此项调查至关重要。

      我们将对您的所有资料进行保密,采用网络调查问卷形式录入数据库,不会暴露您的信息,更不会对您的个人情况进行扩散。调查后,如果您希望了解自己的体质评估,我们会第一时间进行回馈。
   
       非常感谢您能百忙之中抽出时间参与我们的研究工作!
基本测试
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1.
您的性别
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2.
您的年龄阶段是
18岁以下
18-30
30岁以上
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3.
您是否处于妊娠期/脯乳期
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4.
您是否患有严重的心、肝、肾、甲状腺疾病
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5.
您是否患有其他内分泌疾病,如糖尿病、高催乳素血症、库欣综合征、卵巢或肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生等
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6.
您的月经是否正常(正常月经四要素:月经周期频率:21~35天,平均为28天。月经周期规律性:相邻月经周期天数相差不超过7天。经期长度:2~8天,平均为4~6天。月经出血量:20~60毫升其中一项或一项以上不符合即为不正常)
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7.
您是否做过相关妇科检查
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8.
检查结果为
确诊为多囊卵巢综合征
其它病
检查结果基本正常
结果异常但尚未确诊
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9.
您半年或近一年内是否做过激素六项(激素六项:卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮、泌乳素 )
10.
如果方便请上传激素六项图片
选择文件( 不超过4M )
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11.
您半年或近一年内是否做过妇科彩超
12.
请上传您的彩超图片
选择文件( 不超过4M )
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13.
您的月经多久一次
小于22天
22天~35天
大于35天
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14.
您的经期一般持续几天
小于3天
3~5天
5~7天
大于7天
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15.
您的月经量多少
正常
偏多
偏少
时多时少
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16.
您的经血颜色
色淡
色暗黑
色鲜红正常颜色
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17.
您经血的质地【多选题】
稀薄
粘稠
有血块
正常
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18.
您是否有过闭经(停经6个月或连续三个周期以上)
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19.
您的身体质量指数BMI为
计算公式为:BMI=体重÷身高²。(体重单位:千克;身高单位:米。)
小于18.5(过轻)
18.8~24.99(正常)
25~28(过重)
28~32(肥胖)
大于32(非常肥胖)
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20.
您是否存在以下表现(黑棘皮:阴唇、颈背部、腋下、乳房下或腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色的色素沉着,呈对称性、皮肤增厚、质地柔软)【多选题】
多毛(面部、阴部、上唇、下颌、乳晕周围)
痤疮(额头、面部、背部及胸部)
黑棘皮
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21.
您是否小腹突出
正常
稍隆起1-3cm
中度隆起3-5cm
中度隆起5cm以上
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22.
您经常吃辛辣食物吗
从不
偶尔
经常
*
23.
您经常食用高糖高脂食物吗
经常
偶尔
从不
*
24.
您有吸烟或饮酒的习惯吗【多选题】
没有
吸烟
喝酒
*
25.
您是否长期使用一次性塑料餐具
*
26.
您是否经常熬夜(23:00后入睡)
*
27.
您长期精神紧张吗
偶尔
*
28.
您运动吗
从不
偶尔
经常
*
29.
您是否对月经不调进行过治疗
*
30.
您通过什么方式进行治疗【多选题】
吃药(激素)
中药
针灸
其他
*
31.
您觉得治疗效果如何,是否有效果
有,很好
有,一般
有,很小
没有效果
*
32.
您是否期待一款产品能辅助您改善身体状况
期待
不感兴趣
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