广州市增城区朱村街第一幼儿园儿童心理筛查问卷

各位家长您好：

感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次筛查。本问卷旨在了解幼儿返校后的心理健康状况。问卷为家长填写版，请您根据孩子的实际情况如实作答；若对某些题目不确定，请选择最接近的答案。感谢您的配合与支持。
*
1.
班级
小一班
小二班
小三班
小四班
小五班
小六班
小七班
小八班
中一班
中二班
中三班
中四班
中五班
中六班
中七班
中八班
大一班
大二班
大三班
大四班
大五班
大六班
大七班
大八班
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2.
儿童姓名
*
3.
您的年龄段：
24月龄
30月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
*
28.

不(少)看：缺乏眼神对视，目光接触异常

是
否
*
29.

不(少)应：呼名反应弱，共同注意差

是
否
*
30.

不(少)指：缺乏恰当的肢体动作，无法对感兴趣的东西提

是
否
*
31.

不(少)语：语言发育落后

是
否
*
32.

不当：指不恰当的物品使用及相关的感知觉异常

是
否
*
33.

请您根据过去6个月对幼儿的行为表现观察来完成以下调查表。

0=不符合1=有点符合2=完全符合
1.经常抱怨头痛、肚子痛或恶心
1.经常抱怨头痛、肚子痛或恶心
2.有很多担忧，经常表现出忧虑
2.有很多担忧，经常表现出忧虑
3.经常不高兴、情绪低落或哭泣
3.经常不高兴、情绪低落或哭泣
4.在陌生的环境下，会紧张或爱粘人，容易失去信心
4.在陌生的环境下，会紧张或爱粘人，容易失去信心
5.对很多事情感到害怕，容易受惊吓
5.对很多事情感到害怕，容易受惊吓
6.经常发脾气，易怒
6.经常发脾气，易怒
7.一般来说比较顺从，通常是成年人要求的都愿意完成
7.一般来说比较顺从，通常是成年人要求的都愿意完成
8.经常与别的小孩吵架或者欺负他们
8.经常与别的小孩吵架或者欺负他们
9.经常撒谎或欺骗别人
9.经常撒谎或欺骗别人
10.经常从家里、学校或其他地方偷东西
10.经常从家里、学校或其他地方偷东西
0=不符合1=有点符合2=完全符合
11.不安定、过分活跃、不能长久静止
11.不安定、过分活跃、不能长久静止
12.当坐着时，会持续不断地摆弄手脚或扭动身子
12.当坐着时，会持续不断地摆弄手脚或扭动身子
13.容易分心，不能全神贯注
13.容易分心，不能全神贯注
14.做事前会先思考
14.做事前会先思考
15.做事能坚持完成，注意力持久
15.做事能坚持完成，注意力持久
16.颇孤独，比较多时间独自玩耍
16.颇孤独，比较多时间独自玩耍
17.至少有一个好朋友
17.至少有一个好朋友
18.一般来说，很受其他小孩欢迎
18.一般来说，很受其他小孩欢迎
19.常受别的小孩作弄或欺负
19.常受别的小孩作弄或欺负
20.跟成年人相处比跟小孩相处融洽
20.跟成年人相处比跟小孩相处融洽
21.能体谅别人的感受
21.能体谅别人的感受
22.很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、笔等等)
22.很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、笔等等)
23.如果有人受伤、沮丧或是生病，都很乐意提供帮助
23.如果有人受伤、沮丧或是生病，都很乐意提供帮助
24.对年纪小的小孩和善
24.对年纪小的小孩和善
25.经常自愿的帮助别人(父母、老师或其他小孩)
25.经常自愿的帮助别人(父母、老师或其他小孩)
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