老年人健康状况问卷调查

添加问卷说明
*
1.
请输入您填表的日期：
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
5.
文化程度
未上过学
小学
初中/高中
大学（包括大专）及以上
*
6.
居住情况
独居
配偶
子女
配偶及子女
*
7.
听力状况
清晰
需大声说话
听力严重受损
*
8.
视力状况
清晰
模糊（但不影响生活）
视力严重受损
*
9.
身体状况（可多选）【多选题】
可自主走动
需辅助（如拐杖／轮椅）
长期卧床
*
10.
您和谁一起住？（可以多选哦）【多选题】
老伴
子女
其他亲属
我自己（比如独居/在养老院）
*
11.
自评健康状况
很好
好
一般
不好
很不好
*
12.
您平时就医方便吗？
非常方便，我可以自己去
比较方便，家人会带我去
一般般，有点麻烦
不太方便，我很少去医院
很不方便，我很担心
*
13.
您每周锻炼身体的次数是多少呢？
几乎每天
3-4次
1-2次
很少
从不
*
14.
您每天大概睡几个小时？
4小时以下
4-6小时
6-8小时
8小时以上
*
15.
您有没有兴趣爱好呢？（比如唱歌、跳舞、画画、下棋等等）
有，我经常参加
有，但不太经常参加
很少参加，不太感兴趣
从不参加
*
16.
您是否有以下基础疾病？（可以多选哦）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
其他（请注明）
*
17.
您最近一个月内有没有因为身体不适去过医院？
经常去
去过几次
去过一次
没有去过
*
18.
您是否有长期服用的药物？（比如高血压药，糖尿病药等）
有，每天都需要吃药
有，但不是每天都吃
没有基础病，没有长期服药
*
19.
你对如今的生活是否感到满意？
不满意(0)
满意(100)
*
20.
您觉得社区或者养老院提供的服务（比如医疗、娱乐、饮食等）怎么样呀？
非常好，我很满意
比较好，我觉得还不错
一般般，有些地方可以改进
不太好，我有些不满意
很不好，我很失望
*
21.
您有没有什么特别希望得到的帮助或者改善的地方呢？（可以写下来哦）
问卷星提供技术支持
举报