老年人生活状态与需求调查问卷

*

1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄段

*

3.

您目前的居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

养老机构

*

5.

您与子女的联系频率

每天联系

每周联系

每月联系

很少联系

*

6.

您目前的身体健康状况

非常健康

基本健康

有慢性病但可自理

需要护理

*

8.

您每年接受健康体检的次数

0次

1次

2次及以上

*

9.

您日常出行的主要方式

步行

公共交通

家人接送

电动轮椅

*

10.

您主要的经济来源

退休金

子女赡养

政府补贴

个人积蓄

*

11.

您每月可支配金额

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

*

12.

您使用智能手机的情况

熟练使用

基本操作

需要指导

完全不会

*

14.

您对当前医疗保障的满意度

非常满意

比较满意

一般

不满意

*

15.

您参加养老保险的类型

城镇职工养老保险

城乡居民养老保险

商业养老保险

未参保

*

16.

请评价以下生活需求的重要程度

	不重要	不太重要	一般重要	比较重要	非常重要
医疗保健
医疗保健					
文化娱乐
文化娱乐					
生活照料
生活照料					
精神慰藉
精神慰藉					

*

17.

您日常就医费用的主要承担方式

医保报销

自费支付

子女承担

政府补助

*

18.

您希望政府加强哪些养老保障？（多选）【多选题】

*

19.

您对当前生活质量的总体评价

非常满意

比较满意

一般

不满意

*

20.

您对改善老年人生活还有哪些建议？

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