赣州启明星眼科医院视听健康状况调查表

尊敬的先生/女士:
您好！非常感谢您百忙之中参加此次问卷调查。本次问卷是由赣州启明星眼科医院开展的调研项目，主题聚焦赣州人民的眼耳鼻喉健康状况，恳请您给予协助，据实填写。本项调查所资料收集的结果只为了解赣州人民的健康状况所用,保证不会泄露您的任何隐私。
*
1.
年龄
*
2.
性别
男
女
*
3.
职业
*
4.
基础病（糖尿病、高血压、心脑血管疾病等等）
*
5.
您目前的视力感觉如何
正常
看远模糊
看近模糊
看远近都模糊
*
6.
您有屈光不正的情况吗【多选题】
近视
远视
散光
老花
都没有
*
7.
您近期是否出现以下眼部不适【多选题】
眼睛干涩、疲劳
眼红
眼痒
异物感
刺痛、烧灼感
视力模糊
流泪
眉骨或眼酸胀
老花加重很快
眼睛胀痛并伴有偏头痛
以上都没有
*
8.
您是否被医生诊断过以下眼部疾病【多选题】
干眼症
青光眼
白内障
黄斑变性
角膜炎
胬肉
没有
*
9.
您目前的听力感觉如何
正常
有耳鸣
听力下降（听不清，需要别人重复）
已配戴助听器（请说明使用情况）
*
10.
您近期是否出现过以下耳鼻喉不适【多选题】
鼻塞
嗅觉不灵或鼻痒、打喷嚏
声音嘶哑、喉咙不舒服
没有
*
11.
您是否被医生诊断过以下耳鼻喉疾病【多选题】
腺样体肥大或扁桃体肥大
中耳炎、耳聋、耳鸣
过敏性鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉
其他：请说明情况
没有
*
12.
您是否做过眼耳鼻喉科手术【多选题】
白内障手术
青光眼手术
近视激光手术
胬肉手术
泪道手术
其他：请说明情况
没有
13.
若您做过眼耳鼻喉科手术，对该手术效果的评价是？
好
一般
复发
*
14.
您之前对赣州启明星眼科医院有了解吗？如果了解，请为我们打分，谢谢
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（非常满意）
不了解
*
15.
您的姓名
*
16.
您的联系电话
问卷星提供技术支持
举报