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农村留守儿童心理健康与支持需求调查问卷
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亲爱的同学：
你好！这是一份了解你生活和心情的小问卷。答案没有对错，也不会告诉别人，只用于研究，请放心按照真实情况填写。谢谢你愿意帮忙！
*
1.
你的性别:
男
女
*
2.
你的年级:
*
3.
你的年龄:
*
4.
你现在主要由谁照顾？
A.爷爷奶奶/外公外婆
B. 其他亲戚
C.自己住
D.爸爸妈妈一方
E. 其他：
*
5.
你父母外出务工情况：
A. 爸爸在外
B.妈妈在外
C.爸妈都在外
D.其他
*
6.
你与父母联系的频率
A.每天
B.每周
C.每月
D.几个月一次甚至更少
*
7.
父母不在家时，你通常用什么方式和他们联系？（可多选）
【多选题】
打电话
微信视频
发消息
写信
其他方式
*
8.
你觉得和父母联系的次数够吗？
够
不够，希望更多联系和陪伴
无所谓
二、心理健康自评
*
9.
请根据最近两周的真实感受，在对应的空格里打√。
1.我经常感到孤独
2.我心里难受时找不到人说
3.我觉得自己不如别人
4.我对未来感到迷茫
5.我最近很容易发脾气
6.我晚上睡不好觉
7.我对什么都提不起兴趣
8.我会因为小事哭或想哭
9.我觉得没人理解我
10.我有时觉得活着没意思
三、心理求助与支持需求
*
10.
遇到心理困扰（比如特别难受、想不开）时，你首先会向谁求助？
A.自己憋着，谁也不说
B.好朋友
C.家人（爸爸妈妈、爷爷奶奶等）
D.老师
E.其他_
*
11.
13. 你学校有心理辅导室或心理老师吗？
A.每周都有
B.偶尔有
C.课表上有，但从来没上过
D.没有这门课
*
12.
你学校有心理辅导室或心理老师吗？
A.有，而且我去过。
B.有，但没去过
C.没有
D.不知道
*
13.
你希望学校提供哪些心理支持？
A.有可以聊天的老师
C.组织集体活动，减少孤独感
D.建立心理信箱或热线
E.其他_
*
14.
如果有一个可以匿名说心里话的地方，你愿意去说吗？
A.愿意
B.看情况
C.不愿意
请根据最近两周的真实感受，在对应的空格里打√。
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农村留守儿童心理健康与支持需求调查问卷
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