BMI与血糖水平相关性筛查

知情同意书

尊敬的老师/同学:

您好!我们正在开展“体脂率与血糖水平的相关性及其影响因素”研究。本研究旨在了解不同BMI人群体脂率与血糖水平之间的关系,并分析运动、饮食、情志等因素的影响。

研究流程:

填写本问卷;

现场测量身高、体重、体脂率;

检测空腹血糖。全程约需15–20分钟。

参加本研究完全自愿。您可以在任何时候退出,不会影响您的学习、工作或医疗权益。

1.体脂测量和指尖采血可能有轻微不适;空腹采血前需空腹8–10小时。若您有晕血、晕针、起搏器、金属植入物或其他可能会导致风险或不适等情况,请提前告知研究者。

2.您将获得个人BMI、体脂率和空腹血糖结果,并获得一次健康评估建议。

3.所有信息仅用于本研究,采用编号管理,不对外泄露您的个人身份信息。

4.我已阅读并理解上述内容,自愿参加本研究。

填写问卷预计花费时间:10-15分钟。

*
1.
您的年龄:——周岁
18-65周岁
其他
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
您是否自愿接受体脂率与空腹血糖检测:
是,本人自愿
否,我不接受,并退出该次问卷
*
4.
您最近一次测量得到的身高(m)、体重(kg)、BMI指数:
*
5.
您目前身份:
本校学生
本校教职工
其他人员
*
9.
您是否曾被诊断出重大疾病?可多选:【多选题】
肿瘤
心脏病(心衰、心梗、严重心律失常)
脑卒中
肝病(肝硬化、肝癌)
肾病(慢性肾病、需透析)
血液病
未得到控制的甲状腺疾病
严重感染或活动性结核
精神及心理疾病
其他:——
以上都没有
*
11.
是否患有糖尿病、高血糖?
是
否
*
13.
您目前是否正在使用可能影响体重、血糖或血脂的药物?【多选题】
降糖药/胰岛素
糖皮质激素
减肥药(激素类)
甲状腺激素
抗精神病药物
其他:——
目前没有服用相关药物
*
16.
您体内是否有以下植入物或设备:【多选题】
心脏起搏器
植入式除颤器
金属支架、人工关节、钢钉钢板等金属类植入物
其他电子元器件
以上都无
*
17.
您目前是否有发热、急性感染,或近一个月内有严重外伤或手术?
是
否
*
18.
您目前是否正在参加其他临床试验?
是
否
*
19.
未来一年内,是否有计划移民、长期离开本地或无法完成研究流程?
是
否
*
20.
是否存在语言沟通障碍,无法理解问卷或配合检测?
是
否
*
21.
您是否被医生告知患有严重疾病,且预期生存时间小于一年?
是
否
*
22.
您是否能遵循研究方案并配合完成检测?
是
否
*
23.
您是否存在其他情况需要说明?
是,——
否
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