重症合并慢病患者替代决策冲突调查

尊敬的先生/女士：
您好!
这是一份关于患者家属治疗决策体验的学术调查问卷。我们希望通过这份问卷，了解您在为亲人做出医疗决定时的真实感受，以便未来能更好地帮助与您处境相似的家庭。
本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学术研究，绝不涉及个人隐私泄露。
感谢您的信任与参与！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18-25
26-35
36-45
46-59
60及以上
*
3.
您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
您的居住地
农村
城镇
*
5.
您与患者的关系
夫妻
父亲/母亲
子女
兄弟姐妹
其他
*
6.
您所在家庭的月收入
3000以下
3000-10000
10000以上
*
7.
患者合并慢性病数量（如高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，慢性呼吸系统疾病等）
≤2种
≥3种
*
8.
您是否主观意愿参与患者的治疗决策
是
否
*
9.
您是否第一次代替患者（不限于当前患者）进行医疗决策
是
否
*
10.
您对患者疾病的了解程度
几乎不了解
有一定了解
非常了解
*
11.
已了解的疾病及治疗相关情况是否
完全不很少有一点比较多非常多
1.帮助您认识到需要做出一个治疗决策?
1.帮助您认识到需要做出一个治疗决策?
2.准备好做出一个较好的决策?
2.准备好做出一个较好的决策?
3.帮助您权衡每个治疗方案的利与弊?
3.帮助您权衡每个治疗方案的利与弊?
4.帮助你想清楚哪些利、弊最重要?
4.帮助你想清楚哪些利、弊最重要?
5.帮助您理清决策取决于哪项对您最重要（利或弊）?
5.帮助您理清决策取决于哪项对您最重要（利或弊）?
6.帮助您理清自己对决策的真实想法?
6.帮助您理清自己对决策的真实想法?
7.帮助您把您的想法融人到这一决策中?
7.帮助您把您的想法融人到这一决策中?
8.帮助您理清最想问医生哪些问题?
8.帮助您理清最想问医生哪些问题?
9.帮助您做好准备和医生谈论哪些对您最重要（利、弊）?
9.帮助您做好准备和医生谈论哪些对您最重要（利、弊）?
10.帮助您做好与主管医生随后制定治疗方案的准备?
10.帮助您做好与主管医生随后制定治疗方案的准备?
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12.
关于最终决策
非常同意同意不确定不同意非常不同意
1.我知道我有哪些选择
1.我知道我有哪些选择
2.我知道每种选择的益处
2.我知道每种选择的益处
3.我知道每种选择潜在的风险和副作用
3.我知道每种选择潜在的风险和副作用
4.我清楚自己最在意哪些益处
4.我清楚自己最在意哪些益处
5.我清楚自己最在意哪些风险和副作用
5.我清楚自己最在意哪些风险和副作用
6.我清楚对自己而言什么更重要（益处，或者风险和副作用）
6.我清楚对自己而言什么更重要（益处，或者风险和副作用）
7.我已从他人那里获得足够的支持来做选择
7.我已从他人那里获得足够的支持来做选择
8.我选择时没有来自其他人的压力
8.我选择时没有来自其他人的压力
9.我已获得足够的建议来做出这个选择
9.我已获得足够的建议来做出这个选择
10.我清楚哪个是我的最佳选择
10.我清楚哪个是我的最佳选择
非常同意同意不确定不同意非常不同意
11.我知道要选择什么
11.我知道要选择什么
12.做出这个决定对我来说是容易的
12.做出这个决定对我来说是容易的
13.我感觉我是在知情（即充分了解）的情况下做出的选择
13.我感觉我是在知情（即充分了解）的情况下做出的选择
14.我的决定体现了什么对我重要
14.我的决定体现了什么对我重要
15.我希望我坚持自己的决定
15.我希望我坚持自己的决定
16.我对自己的决定满意
16.我对自己的决定满意
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