便秘患者生存质量量表（PAC-QOL）

下列问题与便秘的症状有关。在过去2周中，下面症状的严重程度或强度.．
*
1.感到腹胀
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
*
2.感到身重
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
*
下列问题关于便秘与日常生活。过去的两周里，有多少时间...
*
3.感到身体不舒服
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
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4.有便意但排便困难
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
5.与他人在一起感到不自在
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
6.因为便秘，吃的越来越少吗?
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
下列问题关于便秘与日常生活。过去的两周里，下面问题的严重程度和强度…
*
7.必须关心吃什么
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
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8.食欲下降
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
*
9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）?
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
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10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
*
11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
*
12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）?
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
*
下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下列症状出现的时间频率…
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13.感到烦躁易怒
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
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14.感到不安
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
15.总是困扰
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
16.感到紧张
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
17.感到缺乏自信
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
18.感到生活失去控制
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
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下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下面问题的严重程度和强度
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19.为不知何时排便而担心
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
*
20.担心不能够排便
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
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21.因不排便而影响生活
A 一点也不
B 有一点
C 一般
D 比较严重
E 非常严重
下列问题关于便秘与日常生活。过去2周中，下面症状出现的时
间频率…
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22.担心情况越来越糟
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
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23.感到身体不能工作
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
*
24.大便次数比想象的要少
A 没有时间
B 偶尔
C 有时
D 多数时间
E 总是
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下面问题关于满意度。在过去的2周内，下面问题的严重程度和强度……
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25.对大便次数满意吗?
A 很满意
B 比较满意
C 一般
D 有点不满意
E 很不满意
*
26.对大便规律满意吗?
A 很满意
B 比较满意
C 一般
D 有点不满意
E 很不满意
*
27.对事物经过肠道的时间满意?
A 很满意
B 比较满意
C 一般
D 有点不满意
E 很不满意
*
28.对以往治疗满意吗?
A 很满意
B 比较满意
C 一般
D 有点不满意
E 很不满意
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