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唐山市人民医院医疗质量考评标准——手术科室(26.2)
录音中...
医务科月质控
*
1.
基本信息:
患者姓名:
患者姓名:
病案号:
病案号:
入院时间:
入院时间:
管床医师:
管床医师:
检查人:
检查人:
质控月份
质控月份
2.
内科
3.
外科
首诊医师负责制
*
4.
首次病程记录书写是否及时(1分)
是
否
*
5.
首次病程记录是否审签(1分)
是
否
*
6.
首程记录既往史或既往史描述情况(1分)
【多选题】
未记录既往史
既往病史时间不详
既往用药情况描述不详
记录完全
*
7.
患者入院后,医务人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估,并有记录。(2分)
是
否
有评估,病程未记录
不涉及(非恶肿)
*
8.
入院记录书写是否及时(1分)
是
否
*
9.
入院记录书写是否及时审签(1分)
是
否
*
10.
入院记录补充诊断书写是否及时(1分)
是
否
不涉及
*
11.
首程中高血压病分级是否明确(1分)
是
否
不涉及
12.
初步诊断,诊断依据是否充足(1分)
是
否
*
13.
首程是否有一般查体内容(1分)
是
否
*
14.
肿瘤诊断是否明确分期(2分)
【多选题】
是
否
不涉及
三级医师查房制度
*
15.
经治医师是否在规定时限内接诊(1分)
是
否
*
16.
各级医师是否在规定时限内查房(1分)
是
否
*
17.
病程是否记录医嘱用药(包含化疗方案)(1分)
【多选题】
是
未全部记录
无用药方式、剂量等
部分未记录
中成药未辩证(四诊八纲)
化疗方案未记录
*
18.
运行病历及时打印(1分)
是
否
*
19.
上级医师查房病程记录审签是否及时(1分)
是
否
*
20.
病历是否存在复制粘贴(1分)
是
否
*
21.
病历是否存在提前书写问题(1分)
是
否
*
22.
检查、检验异常结果是否分析处理(1分)
是
否
不涉及
*
23.
异常结果是否请相关科室会诊(1分)
是,已请会诊
是,未请会诊
否
不涉及
*
24.
病程记录补充诊断是否及时(1分)
是
否
不涉及
*
25.
病程记录修正诊断是否及时(1分)
是
否
不涉及
业务学习
*
26.
科室是否培训
临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准等(5分)
【多选题】
临床诊疗指南
临床技术操作规范
行业标准
其他
未培训
*
27.
参加人员
【多选题】
全科
新入职
仅医师
*
28.
培训主题、时间等
【多选题】
第一周
*
第二周
*
第三周
*
第四周
*
疑难病例讨论
*
29.
当月是否有疑难病例讨论
是
否
不涉及
*
30.
一周以上诊断不明,病重、病危患者是否按规定进行讨论(1分)
是
否
*
31.
讨论是否全科进行讨论(1分)
是
否
*
32.
护士长是否参加(1分)
是
否
*
33.
是否有主持人审核确认(1分)
是
否
会诊制度
*
34.
是否请会诊
是
否
不涉及
*
35.
请会诊次数
【多选题】
1
2
3
其他
*
36.
请会诊科室(一)
*
37.
是否开立医嘱(一)(1分)
是
否
*
38.
是否在规定时限内会诊(一)(1分)
是
否
*
39.
会诊后医嘱是否落实(一)(1分)
是
否
*
40.
会诊意见是否在病程记录中体现(一)(1分)
是
否
*
41.
请会诊科室(二)
*
42.
是否开立医嘱(二)(1分)
是
否
*
43.
是否在规定时限内会诊(二)(1分)
是
否
*
44.
会诊后医嘱是否落实(二)(1分)
是
否
*
45.
会诊意见是否在病程记录中体现(二)(1分)
是
否
*
46.
请会诊科室(三)
*
47.
是否开立医嘱(三)(1分)
是
否
*
48.
是否在规定时限内会诊(三)(1分)
是
否
*
49.
会诊后医嘱是否落实(三)(1分)
是
否
*
50.
会诊意见是否在病程记录中体现(三)(1分)
是
否
*
51.
转科病历是否请相关科室会诊(1分)
是
否
不涉及
交接班记录本
*
52.
书写是否规范(1分)
是
否
不涉及
*
53.
交班内容是否齐全(1分)
是
否
不涉及
死亡病例讨论
*
54.
是否有死亡病例
是
否
不涉及
*
55.
死亡病例是否按规定讨论(1分)
是
否
患者合法权益
*
56.
各类知情同意书是否精确到时分1分)
是
否
*
57.
用药协议书是否勾选(1分)
是
否
*
58.
检查协议书是否勾选(1分)
是
否
*
59.
高值耗材,耗材贴是否粘贴(1分)
是
否
不涉及
*
60.
贵重药品、临床用血是否履行告知(1分)
是
否
不涉及
*
61.
是否告知替代诊疗方案(1分)
是
否
其他
*
62.
免疫治疗、特殊用药等知情同意是否告知(1分)
是
否
不涉及
*
63.
授权委托书患者或家属是否按手印(1分)
是
否
*
64.
授权委托书与各项知情同意书是否一致(1分)
是
否
病情评估
*
65.
患者入院、术前、术后、出院前、病情变化时是否有评估(1分)
【多选题】
无入院
无术前
无术后
无出院前
无病情变化时(包含输血效果评价)
均有评估
*
66.
评估人资质是否合格(1分)
是
否
*
67.
评估内容是否完整(病史、体格检查、影像与检验等资料)(1分)
【多选题】
无病史
无体格检查
无影像
无检验
无病理
评估完整
危急值管理制度
*
68.
是否有危急值
是
否
不涉及
*
69.
危急值登记本登记记录是否及时、规范(1分)
是
否
*
70.
抽查一份危急值病历,医嘱是否有应答(1分)
是
否
*
71.
抽查一份危急值病历,病程记录是否有记录(1分)
是
否
*
72.
危急值处理:是否在24小时内病情评估及相关检验结果回报(1分)
是
否
*
73.
危急值是否记录于医师交接班记录本(1分)
是
否
有创操作诊疗
*
74.
是否有有创操作
是
否
*
75.
有创操作次数
1
2
3
其他
*
76.
有创操作名称(一)
*
77.
有创操作病程记录是否及时(一)(1分)
是
否
*
78.
是否有告知医师签字(一)(1分)
是
否
*
79.
知情告知是否有患者或家属签字(一)(1分)
是
否
*
80.
操作人员资质是否符合要求(一)(1分)
【多选题】
是,操作人姓名:
否,操作人姓名:
*
81.
有创操作名称(二)
*
82.
有创操作病程记录是否及时(二)(1分)
是
否
*
83.
是否有告知医师签字(二)(1分)
是
否
*
84.
知情告知是否有患者或家属签字(二)(1分)
是
否
*
85.
操作人员资质是否符合要求(二)(1分)
【多选题】
是,操作人姓名:
否,操作人姓名
*
86.
有创操作名称(三)
*
87.
有创操作病程记录是否及时(三)(1分)
是
否
*
88.
是否有告知医师签字(三)(1分)
是
否
*
89.
知情告知是否有患者或家属签字(三)(1分)
是
否
*
90.
操作人员资质是否符合要求(三)(1分)
【多选题】
是,操作人姓名:
否,操作人姓名:
*
91.
是否有手术
是
否
*
92.
手术次数
【多选题】
1
2
3
*
93.
是否为急诊手术(一)
是
否
*
94.
是否为急诊手术(二)
是
否
*
95.
是否为急诊手术(三)
是
否
术前讨论制度
*
96.
是否有术前讨论(一)(7分)
是
否
*
97.
参加讨论人员是否符合规定(一)(1分)
是
否
例:无麻醉师参与发言
*
98.
讨论内容是否有临床诊断(一)(1分)
是
否
*
99.
讨论内容是否有手术替代方案(一)(1分)
是
否
*
100.
讨论内容是否有拟施行的手术方式(一)(1分)
是
否
*
101.
讨论内容是否有手术风险(一)(1分)
是
否
*
102.
讨论内容是否有不同术式的利弊(一)(1分)
是
否
*
103.
是否明确需要分次完成的手术(一)(1分)
是
否
*
104.
是否为四级手术(一)
是
否
*
105.
四级手术是否有多学科会诊(3学科以上)(一)(1分)
是
否
*
106.
是否有术前讨论(二)(7分)
是
否
*
107.
参加讨论人员是否符合规定(二)(1分)
是
否
例:无麻醉师参与发言
*
108.
讨论内容是否有临床诊断(二)(1分)
是
否
*
109.
讨论内容是否有手术替代方案(二)(1分)
是
否
*
110.
讨论内容是否有拟施行的手术方式(二)(1分)
是
否
*
111.
讨论内容是否有手术风险(二)(1分)
是
否
*
112.
讨论内容是否有不同术式的利弊(二)(1分)
是
否
*
113.
是否明确需要分次完成的手术(二)(1分)
是
否
*
114.
是否为四级手术(二)
是
否
*
115.
是否有多学科会诊(3学科以上)(二)(1分)
是
否
*
116.
是否有术前讨论(三)(7分)
是
否
*
117.
参加讨论人员是否符合规定(三)(1分)
是
否
例:无麻醉师参与发言
*
118.
讨论内容是否有临床诊断(三)(1分)
是
否
*
119.
讨论内容是否有手术替代方案(三)(1分)
是
否
*
120.
讨论内容是否有拟施行的手术方式(三)(1分)
是
否
*
121.
讨论内容是否有手术风险(三)(1分)
是
否
*
122.
讨论内容是否有不同术式的利弊(三)(1分)
是
否
*
123.
是否明确需要分次完成的手术(三)(1分)
是
否
*
124.
是否为四级手术(三)
是
否
*
125.
是否有多学科会诊(3学科以上)(三)(1分)
是
否
手术风险评估制度
*
126.
有无对手术风险进行评估并审核确认(一)(1分)
【多选题】
无手术医师手签
无麻醉医师手签
无巡查护士手签
未勾选术后七天切口愈合与感染情况
均勾选
*
127.
有无对手术风险进行评估并审核确认(二)(1分)
【多选题】
无手术医师手签
无麻醉医师手签
无巡查护士手签
未勾选术后七天切口愈合与感染情况
均勾选
*
128.
有无对手术风险进行评估并审核确认(三)(1分)
【多选题】
无手术医师手签
无麻醉医师手签
无巡查护士手签
未勾选术后七天切口愈合与感染情况
均勾选
手术安全核查制度
*
129.
有无三方对手术安全核查表确认手签(一)(1分)
【多选题】
无手术医师手签
无麻醉医师手签
无巡查护士手签
均手签
*
130.
有无三方对手术安全核查表确认手签(二)(1分)
【多选题】
无手术医师手签
无麻醉医师手签
无巡查护士手签
均手签
*
131.
有无三方对手术安全核查表确认手签(三)(1分)
【多选题】
无手术医师手签
无麻醉医师手签
无巡查护士手签
均手签
手术知情同意制度
*
132.
术前是否履行告知程序并签署《手术知情同意书》(一)(10分)
是
否
*
133.
是否在规定时限内履行知情同意(一)(1分)
是
否
*
134.
手术知情同意书是否精确到时分(一)(1分)
是
否
*
135.
术前讨论、手术知情同意书、术前小结及手术医嘱开具是否按照时间顺序依次签订(一)(1分)
是
否
*
136.
手术知情同意书术者或科主任是否签字(一)(1分)
是
否
*
137.
患者>60岁,手术知情同意书是否有特殊风险说明(一)(1分)
是
否
不涉及
*
138.
告知内容是否有手术指征(一)(1分)
是
否
*
139.
告知内容是否有手术风险(一)(1分)
【多选题】
是
否
*
140.
告知内容是否有不同术式的利弊(一)(1分)
是
否
*
141.
告知内容是否有高值耗材的使用与选择(一)(1分)
是
否
*
142.
告知内容是否有可能的并发症(一)(1分)
是
否
*
143.
告知内容是否有其他可提供选择的诊疗方法(一)(1分)
是
否
*
144.
肿瘤手术是否以病理诊断作为决定手术的方式(一)(1分)
是
否
不是肿瘤手术
*
145.
术前是否履行告知程序并签署《手术知情同意书》(二)(10分)
是
否
*
146.
是否在规定时限内履行知情同意(二)(1分)
是
否
*
147.
手术知情同意书是否精确到时分(二)(1分)
是
否
*
148.
术前讨论、手术知情同意书、术前小结及手术医嘱开具是否按照时间顺序依次签订(二)(1分)
是
否
*
149.
手术知情同意书术者或科主任是否签字(二)(1分)
是
否
*
150.
患者>60岁,手术知情同意书是否有特殊风险说明(二)(1分)
是
否
不涉及
*
151.
告知内容是否有手术指征(二)(1分)
是
否
*
152.
告知内容是否有手术风险(二)(1分)
是
否
*
153.
告知内容是否有不同术式的利弊(二)(1分)
是
否
*
154.
告知内容是否有高值耗材的使用与选择(二)(1分)
是
否
*
155.
告知内容是有可能的并发症(二)(1分)
是
否
*
156.
告知内容是否有其他可提供选择的诊疗方法(二)(1分)
是
否
*
157.
肿瘤手术是否以病理诊断作为决定手术的方式(二)(1分)
是
否
不是肿瘤手术
*
158.
术前是否履行告知程序并签署《手术知情同意书》(三)(10分)
是
否
*
159.
是否在规定时限内履行知情同意(三)(1分)
是
否
*
160.
手术知情同意书是否精确到时分(三)(1分)
是
否
*
161.
术前讨论、手术知情同意书、术前小结及手术医嘱开具是否按照时间顺序依次签订(三)(1分)
是
否
*
162.
手术知情同意书术者或科主任是否签字(三)(1分)
是
否
*
163.
患者>60岁,手术知情同意书是否有特殊风险说明(三)(1分)
是
否
不涉及
*
164.
告知内容是否有手术指征(三)(1分)
是
否
*
165.
告知内容是否有手术风险(三)(1分)
是
否
*
166.
告知内容是否有不同术式的利弊(三)(1分)
是
否
*
167.
告知内容是否有高值耗材的使用与选择(三)(1分)
是
否
*
168.
告知内容是有可能的并发症(三)(1分)
是
否
*
169.
告知内容是否有其他可提供选择的诊疗方法(三)(1分)
是
否
*
170.
肿瘤手术是否以病理诊断作为决定手术的方式(三)(1分)
是
否
不是肿瘤手术
术后管理相关规定
*
171.
手术医师是否按规定时限及要求书写手术记录(一)(1分)
是
否
*
172.
介入手术记录是否填写放射用量(一)(1分)
是
否
不涉及
*
173.
手术医师是否在规定时限内完成术后相关病程记录(一)(1分)
【多选题】
无术后首程
无术后第一天
无术后第二天
无术后第三天
均按时限完成
*
174.
术后并发症是否进行处理并有相关处理记录(一)(1分)
是
否
不涉及
*
175.
是否为植入物相关手术(一)
是
否
*
176.
手术记录是否详细记录植入物相关内容(一)(1分)
【多选题】
均记录
无名称
无数量
无型号/规格
无厂家
均未记录
*
177.
植入物知情同意书(一)(1分)
【多选题】
有,且均记录
医师未签字
患者或家属未签字
无名称
无数量
无价格
无型号/规格
无厂家
未见相关知情同意书
*
178.
手术信息(一):
手术名称
手术名称
手术级别
手术级别
术者
术者
麻醉方式
麻醉方式
麻醉医师
麻醉医师
*
179.
手术医师是否按规定时限及要求书写手术记录(二)(1分)
是
否
*
180.
介入手术记录是否填写放射用量(二)(1分)
是
否
不涉及
*
181.
手术医师是否在规定时限内完成术后相关病程记录(二)(1分)
【多选题】
无术后首程
无术后第一天
无术后第二天
无术后第三天
均按时限完成
*
182.
术后并发症是否进行处理并有相关处理记录(二)(1分)
是
否
不涉及
*
183.
是否为植入物相关手术(二)
是
否
*
184.
手术记录是否详细记录植入物相关内容(二)(1分)
【多选题】
均记录
无名称
无数量
无型号/规格
无厂家
均未记录
*
185.
植入物知情同意书(二)(1分)
【多选题】
有,且均记录
医师未签字
患者或家属未签字
无名称
无数量
无价格
无型号/规格
无厂家
未见相关知情同意书
*
186.
手术信息(二):
手术名称
手术名称
手术级别
手术级别
术者
术者
麻醉方式
麻醉方式
麻醉医师
麻醉医师
*
187.
手术医师是否按规定时限及要求书写手术记录(三)(1分)
是
否
*
188.
介入手术记录是否填写放射用量(三)(1分)
是
否
不涉及
*
189.
手术医师是否在规定时限内完成术后相关病程记录(三)(1分)
【多选题】
无术后首程
无术后第一天
无术后第二天
无术后第三天
均按时限完成
*
190.
术后并发症是否进行处理并有相关处理记录(三)(1分)
是
否
不涉及
*
191.
是否为植入物相关手术(三)
是
否
*
192.
手术记录是否详细记录植入物相关内容(三)(1分)
【多选题】
均记录
无名称
无数量
无型号/规格
无厂家
均未记录
*
193.
植入物知情同意书(三)(1分)
【多选题】
有,且均记录
医师未签字
患者或家属未签字
无名称
无数量
无价格
无型号/规格
无厂家
未见相关知情同意书
*
194.
手术信息(三):
手术名称
手术名称
手术级别
手术级别
术者
术者
麻醉方式
麻醉方式
麻醉医师
麻醉医师
非计划再次手术管理
*
195.
是否存在非计划再次手术
是
否
*
196.
非计划再次手术有无科室讨论(1分)
是
否
*
197.
非计划再次手术是否上报(1分)
是
否
*
198.
非计划再次手术是否有原因分析和防范措施(1分)
是
否
住院超30天患者管理
*
199.
是否有住院超30天
是
否
*
200.
住院超过30天患者是否有科室大查房(1分)
是
否
*
201.
住院超过30天患者是否上报(1分)
是
否
*
202.
住院超过30天患者是否有原因分析和防范措施(1分)
是
否
转科制度
*
203.
是否有转科
是
否
*
204.
转出科室是否写好转科记录(1分)
是
否
*
205.
病历相关资料是否随病人一起转送至转入科室(1分)
是
否
*
206.
转入科室是否在规定时限内完成转科记录(1分)
是
否
评价对象得分
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