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慢病管理随访服务客户需求调查问卷
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一、问卷说明：
尊敬的受访者：
您好！本次问卷旨在了解您在慢性病随访、健康管理方面的实际需求，问卷匿名填写，所有数据仅用于优化慢病随访服务，大约占用5分钟，感谢配合！
一、基础信息
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1. 您的年龄:
A.45岁及以下
B.46~59岁
C.60~74岁
D.75岁及以上
*
2. 您的性别:
A.男
B.女
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3. 您目前常住地:
A.城区
B.县城/乡镇
C.农村村落
*
4. 文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
5. 家庭月收入:
A.3000元以内
B.3001~6000元
C.6001~10000元
D.10000元以上
*
6. 医保类型:
A.城乡居民医保
B.职工医保
C.自费/商业医保
D.多种兼有
二、患病基础情况
*
7. 您确诊的慢性病种类（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
慢阻肺
骨关节病
其他
*
*
8. 患病时长:
A.1年以内
B.1~5年
C.5~10年
D.10年以上
*
9. 日常服药种类:
A.不用服药
B.1~2种
C.3~4种
D.5种及以上
*
10. 近一年因慢病住院次数:
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次及以上
*
11. 日常自我监测频次（血压/血糖等）:
A.每日监测
B.每周2~3次
C.每月1~3次
D.几乎不测
*
12. 日常生活自理能力:
A.完全自理
B.部分需要家人协助
C.大多需要专人照料
*
13. 主要照料人:
A.配偶
B.子女
C.保姆/护工
D.独自居住无人照料
三、既往慢病随访服务体验
*
14. 您是否接受过医院/社区慢病随访服务?
A.定期参加
B.偶尔参加
C.从未参加
*
15. 过往随访主要形式（多选）
【多选题】
上门家访
电话随访
微信线上回访
到院面诊
社区集中义诊
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16. 您对现有随访服务满意度（1-5分，1很差5极好）
A.1分
B.2分
C.3分
D.4分
E.5分
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17. 现有随访最不满意项（多选）
【多选题】
随访时间不固定
解答不细致
频次太少
距离太远不便到场
无个性化方案
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18. 您目前多久需要1次随访:
A.每周1次
B.每月1次
C.每季度1次
D.半年及以上1次
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19. 随访偏好时段:
A.工作日白天
B.工作日傍晚
C.周末白天
D.节假日
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20. 近一年错过随访原因（多选）
【多选题】
路途远出行不便
忘记时间
觉得身体无异常没必要
随访内容无用
其他
四、慢病服务内容需求
*
21. 您最需要的随访服务项目（多选）
【多选题】
用药指导
饮食定制
运动方案
指标解读
心理疏导
并发症筛查提醒
医保用药咨询
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22. 是否需要居家上门测血压、血糖:
A.迫切需要
B.按需偶尔
C.不需要
*
23. 是否需要慢病健康科普课堂:
A.线下社区开课
B.线上短视频/微信群讲课
C.不需要
*
24. 用药提醒需求:
A.需要电话提醒吃药
B.微信消息提醒
C.不需要提醒
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25. 如需付费增值随访，可接受单次费用:
A.≤20元
B.21~50元
C.51~100元
D.不接受付费
五、开放补充
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26. 您希望新增哪些现有没有的慢病服务?
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27. 对于慢病随访，您还有其他意见或建议?
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慢病管理随访服务客户需求调查问卷
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