健康生活方式自我管理三维评估调查问卷

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
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3.
您目前职业类型
在校学生
企业上班族（久坐办公）
体力劳动从业者
公职/事业单位人员
自由职业者
离退休人员
待业/无业
其他
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4.
您的身高（单位：cm）
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5.
您的体重（单位：kg）
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6.
您的体脂情况
不清楚/未检测
男10%-20%/女18%-28%（标准体脂）
男21%-28%/女29%-35%（体脂偏高）
男＞28%/女＞35%（体脂肥胖）
男＜10%/女＜18%（体脂偏低）
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7.
您确诊的慢性疾病（可多选）【多选题】
无任何慢性疾病
高血压/高血脂
糖尿病/血糖异常
肠胃慢性病
骨关节慢性病
甲状腺疾病
心脑血管疾病
过敏性慢性病
其他慢性病
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8.
近半年自我健康状态评价
极佳，无疲惫不适
良好，偶尔轻微疲惫
一般，时常乏力不适
较差，频繁身体难受影响日常
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9.
每日正餐进食规律
三餐规律从不漏餐
三餐规律，偶尔不吃早餐
每日1-2餐，饮食不规律
节食与暴饮暴食交替，饮食紊乱
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10.
主食日常食用偏好【多选题】
精米白面为主
粗粮杂粮占一半以上
米面粗粮均衡食用
极少食用主食
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11.
肉类饮食偏好
偏爱红肉（猪牛羊）
偏爱白肉（鸡鱼虾）
荤素均衡食用
素食为主，少吃肉类
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12.
蔬果每日摄入情况
足量食用（蔬菜≥500g，水果≥200g）
偶尔食用，摄入量不足
极少吃蔬菜水果
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13.
高油高糖高盐食物（油炸、奶茶、甜品、腌菜）食用频率
每周1次及以内
每周2-3次
每周4-6次
几乎每日食用
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14.
日常饮水习惯
每日饮水1500ml以上，以白开水为主
每日饮水800-1500ml
每日饮水低于800ml，常喝饮料替代白水
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15.
日常进餐速度
一餐20分钟以上，细嚼慢咽
一餐10-20分钟，正常速度
一餐10分钟以内，进食较快
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16.
夜宵食用频率
从不食用夜宵
每周1-2次夜宵
每周3次及以上夜宵
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17.
每周有效运动频次（单次≥30分钟、微微出汗为有效运动）
每周5次及以上
每周3-4次
每周1-2次
几乎不运动，久坐为主
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18.
日常偏好运动类型【多选题】
有氧运动（跑步、跳绳、游泳、骑行）
力量训练（自重、哑铃、器械训练）
舒缓运动（散步、瑜伽、太极）
球类运动（篮球、羽毛球、乒乓球等）
无固定运动偏好
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19.
每日久坐总时长（办公、玩手机、追剧静坐时长）
4小时以内
4-8小时
8-12小时
12小时以上
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20.
运动主要目的
减脂控重、塑形
增强体质、预防疾病
舒缓压力、放松身心
无明确目的，偶尔活动
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21.
您是否有明确的作息时间表
有，且严格遵守
有，但偶尔会调整
有，但很少遵守
没有
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22.
您通常的入睡时间
22:00及之前
22:01-23:00
23:01-00:00
00:01-01:00
01:01及之后
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23.
您通常的起床时间
06:00及之前
06:01-07:00
07:01-08:00
08:01-09:00
09:01及之后
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24.
您平均每天的睡眠时间大约是多久
少于5小时
5-6小时（不含6小时）
6-7小时（不含7小时）
7-8小时（不含8小时）
8小时及以上
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25.
您是否觉得身体健康状况良好熬夜
是
否
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26.
您通常熬夜的原因（可多选）【多选题】
加班赶工，工作多
学业繁重 （备考或复习，社团或学生工作）
报复性熬夜
娱乐（如看剧、玩游戏、刷社交媒体）
社交活动
压力焦虑
作息紊乱，拖延
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27.
您认为以下因素对您睡眠质量的影响程度
无影响轻微影响一般影响较大影响严重影响
学习或工作压力
学习或工作压力
睡觉环境（噪音、光线等）
睡觉环境（噪音、光线等）
饮食习惯
饮食习惯
电子设备使用
电子设备使用
运动习惯
运动习惯
心理状态
心理状态
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28.
您是否有午睡的习惯
每天都午睡
经常午睡
偶尔午睡
几乎不午睡
从不午睡
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29.
您每周熬夜的频率大约是
从不熬夜
1-2次
3-4次
5-6次
每天都熬夜
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30.
您对自己当前作息习惯的满意度
非常不满意
非常满意
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31.
您认为熬夜对您产生了哪些影响（可多选）【多选题】
白天精神不振，影响学习效率
注意力不集中
记忆力下降
情绪波动大，易烦躁
免疫力下降，容易生病
皮肤状态变差
无明显影响
其他
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32.
您是否尝试过调整自己的作息习惯
从未尝试过
尝试过，但未坚持下来
正在尝试调整中
已成功调整并形成规律作息
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33.
您是否认同吸烟会损伤血管内皮、加速动脉粥样硬化?
A. 完全认同
B. 基本认同
C. 不确定
D. 不认同
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34.
您对二手烟、三手烟危害的了解程度
A. 非常了解（知道会导致儿童哮喘、成人肺病）
B. 基本了解
C. 略有耳闻
D. 不了解
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35.
您日均吸烟量约为
A. 不吸烟
B. 1–5 支
C. 6–10 支
D. 11–20 支
E. 20 支以上
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36.
您开始吸烟的主要原因是（可多选，不吸烟者选 E）【多选题】
A. 好奇、模仿他人
B. 缓解压力、情绪调节
C. 社交应酬、同伴影响
D. 认为吸烟成熟、时尚
E. 不吸烟
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37.
您目前的吸烟状态是
A. 从不吸烟
B. 偶尔吸烟（每周<3 次）
C. 经常吸烟（每日吸烟）
D. 曾经吸烟，现已戒烟
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38.
 您认为健康自我管理对提升自身健康是否有效？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
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39.
 您是否觉得学习健康知识是值得投入时间的？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
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40.
 您觉得过去在健康管理上的时间、精力或费用投入是否值得？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
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41.
 您是否认为“身体好就无需健康管理”？（反向题，选“E”表示认知偏差）
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
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42.
 您认为健康自我管理是否能让您精力充沛、工作更有效率？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
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43.
 您是否愿意长期坚持饮食控制、规律运动等健康行为？
A. 不愿意
B. 不太愿意
C. 不确定
D. 较为愿意
E. 愿意
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44.
 您是否愿意主动学习最新的健康知识？
A. 不愿意
B. 不太愿意
C. 不确定
D. 较为愿意
E. 愿意
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45.
 您是否愿意鼓励家人朋友也进行健康管理？
A. 不愿意
B. 不太愿意
C. 不确定
D. 较为愿意
E. 愿意
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46.
 您是否认为“健康管理是对自己的责任”？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
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47.
您是否抽烟
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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48.
身体不适时，您是否会及时就医？
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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49.
您是否按说明书正确服用药物？
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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50.
您更倾向于哪种健康教育形式（可多选）：【多选题】
线下讲座/义诊
线上直播/短视频科普
发放宣传手册/海报
一对一健康咨询
病友交流分享会
其他（请注明）
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