养老机构糖尿病患者健康管理现状评估与策略研究问卷

尊敬的受访者：您好！欢迎参加本次调查，本问卷旨在了解养老机构中糖尿病患者的健康状况和管理现状。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，题目无对错之分，不会泄露您的隐私。本次调查仅需占用您5-8分钟时间，请根据您的真实情况作答，若老人身体状况不佳，可由家中子女帮忙填写。非常感谢您的配合！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
≥90岁
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3.
婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
其他
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4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
本科及以上
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5.
原来职业
农民
工人
个体户
机关人员
其他
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6.
医疗费用支出方式
自费
新农合
省、市医保
其它
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7.
月收入
＜3000 元
3001～4000元
4000元以上
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8.
老人在养老机构居住期间，子女或直系亲属每月探望的次数是？
少于1次
1-3次
4-8次
9次及以上
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9.
老人血压值
高压90～139mmHg，低压60～89mmHg
高压140～159mmHg，低压 90～99mmHg
高压160～179mmHg，低压100～109mmHg
高压≥180mmHg，低压≥110mmHg
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10.
根据我国最新BMI标准建议，65～79岁人群理想范围是20.0～26.9；80岁以上人群理想范围22.0～26.9。
低体重
正常
超重
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11.
吸烟饮酒情况
无
吸烟
饮酒
吸烟饮酒
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12.
糖尿病类型
1型
2型
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13.
确诊糖尿病病程
＜1年
1-5年
6-10年
＞10年
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14.
老人有是否了解过糖尿病相关知识
是
否
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15.
获取糖尿病相关知识的途径【多选题】
医务人员
报纸书籍
互联网
亲戚朋友
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16.
糖尿病并发症【多选题】
无
高血压
糖尿病足
视网膜病变
其他
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17.
目前主要控制血糖方式【多选题】
口服药
胰岛素
饮食控制
运动调理
其他
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18.
机构提供了什么样的糖尿病健康教育的方式【多选题】
健康教育讲座
发放小册子
公众号传播
其它
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19.
你是否有信心能够控制好血糖
是
否
二、糖尿病患者生存质量量表（DSQL 改编版）：此表是为了全面了解您目前的健康状况而设计的，请根据近1个月的实际情况进行作答。1=没有影响 2=轻微影响 3=中等影响 4=较大影响 5=严重影响
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20.
您因糖尿病感到疲劳乏力或精神不振吗？
没有影响
严重影响
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21.
您因多尿、夜尿频繁而影响睡眠吗？
没有影响
严重影响
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22.
您因糖尿病出现视力模糊或下降吗？
没有影响
严重影响
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23.
您因血糖波动（如心慌、手抖、头晕）而感到身体不适吗？
没有影响
严重影响
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24.
您的血糖情况对日常生活的影响程度
没有影响
严重影响
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25.
您是否因担心糖尿病并发症（如眼病、肾病、心脑血管病）而感到焦虑？
没有影响
严重影响
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26.
糖尿病引发的不适影响您的睡眠质量
没有影响
严重影响
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27.
糖尿病影响您与院内其他老人的交流
没有影响
严重影响
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28.
您是否因饮食限制而感到困扰？
没有影响
严重影响
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29.
您是否因每日服药/注射胰岛素而感到麻烦？
没有影响
严重影响
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30.
您是否因需要规律监测血糖而感到不便或疼痛？
没有影响
严重影响
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31.
机构为糖尿病患者提供了哪些服务【多选题】
定期血糖监测
个性化饮食配餐
组织运动/康复活动
糖尿病知识宣教
定期并发症筛查
心理疏导/支持
药物管理
其他
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32.
您认为目前糖尿病管理存在的主要问题是
是
否
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33.
机构是否与外部医疗机构建立转诊/会诊机制
是
否
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34.
您认为目前糖尿病管理存在的主要问题是【多选题】
医护人员专业知识不足
护理员配置不足，难以落实管理
缺乏规范的管理流程
缺乏必要的医疗设备
居民认知功能下降，难以配合
家属参与度不够
多学科协作不足（医生、护士、营养师等）
其他
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35.
您最希望获得哪些方面的支持【多选题】
糖尿病专业知识培训
规范化的管理指南/流程
更便捷的血糖监测设备
营养师/专科护士驻派或指导
与医院建立绿色转诊通道
家属健康教育
其他
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