新谊社区党群服务中心儿童青少年生命教育需求调查问卷

尊敬的新谊社区居民朋友:

        您好！我们是新谊社区党群服务中心的社工。此次开展问卷调查，以便更好地开展儿童青少年生命教育项目，数据仅用于项目参考，也为更好地为儿童青少年提供具有针对性的社区服务，邀请你根据实际情况，填写本调研问卷，请你支持与配合。

        问卷内容请根据个人实际情况描述，个人信息将保密处理且仅做调研参考，不做他用，感谢你的参与！你的答案无对错好坏之分，请你放心填写！

        本次问卷题目如无特别说明皆为单选，请你在合适的选项上打“√”。部分题目为多选题，你可以选择两个以上的选项，部分选项后面划横线，请你根据实际情况在横线部分进行注明。
第一部分:个人基本信息
*
1、你的性别:
男
女
*
2、你的年龄:
3—5岁
6—8岁
9—11岁
12-14岁
15-18岁
3、你居住在哪个小区?（填空题）:*
第二部分:人与自己——推动自我探索
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1、你了解“生命”是什么吗?
①非常了解，知道很多
②比较了解，知道一些
④一般，不太清楚
④完全不了解
*
2、你了解自己的身体吗?比如你知道自己身体的一些特点，或者知道怎样照顾好自己的身体吗?
①非常了解，知道很多
②比较了解，知道一些
④一般，不太清楚
④完全不了解
*
3、你了解自己的情绪吗?比如你能感觉到自己开心、难过、生气，并且大概知道原因?
①非常了解，能清楚分辨并说出原因
②比较了解，能分辨一些
③一般，不太清楚
④完全不了解
*
4、你了解自己的优点和缺点吗?比如你觉得自己擅长做什么，或者有哪些地方可以做得更好?
①非常了解，能清楚地说出很多
②比较了解，能说出一些
③一般，不太清楚
④完全不了解
*
5、当遇到烦恼时，你会如何处理?
①向父母、老师或朋友倾诉
②自己默默承受
③通过做其他事情转移注意力
④其他(请注明）
*
6、你对自己目前的生活（学习、兴趣等）满意吗?
①非常满意
②比较满意
③一般
④不太满意
第三部分:人与他人——连接你我他/她
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1、你有几个好朋友?例如可以信任、经常一起玩或聊心事的。
①1个
②2个
③3个以上
④没有特别亲近的朋友
*
2、你愿意尝试加入新的朋友圈子，认识新朋友吗?
①非常愿意
②比较愿意
③看情况，有点犹豫
④不太愿意
⑤其他(请注明）
*
3、你觉得自己与他人沟通的能力怎么样?
①很好，能轻松聊天
②还可以，至少不会尴尬
③不太好，经常不知道说什么
④很差，害怕和别人说话
⑤其他(请注明）
*
4、你觉得自己与他人合作的能力怎么样
①很好，和谁都能合作得很愉快
②还可以，大部分时候没问题
③不太好，经常觉得合作很累
④很差，几乎不会和别人合作
⑤其他(请注明）
*
5、你觉得团队合作（比如小组作业、游戏）重要吗?
①非常重要，可以学到很多
②比较重要
③一般
④不重要，自己做好就行了
⑤其他(请注明）
第四部分:人与环境——我们共同的家园
*
1、你对自己居住的小区熟悉吗?了解它有哪些公共设施、绿化环境吗?
①非常熟悉，了解很多
②比较熟悉，知道一些
③一般，不太了解
④完全不熟悉
*
2、你觉得你所在的小区环境怎么样?（比如卫生、绿化、安全、邻里关系等）
①非常好，很满意
②比较好，基本满意
③一般，有优点也有缺点
④不太好，有很多需要改进的地方
*
3、你关注我们周围的环境吗?
①非常关注
②比较关注
③不太关注
④完全不关注
*
4、你认为个人行为对整个社会环境的好坏有影响吗?
①影响很大
②有一定影响
③影响不大
④没有影响
*
5、在日常生活中，你会做一些环保的事情吗?比如节约用水用电、垃圾分类、不乱扔垃圾等。
①经常会做
②有时会做
③很少做
④从不做
*
6、如果有机会，你愿意参与一些保护环境的活动吗?
①非常愿意
②比较愿意
③看是什么活动，可能愿意
④不愿意
第五部分:服务方面
*
1、你希望我们社区可以提供哪种类型的儿童青少年生命教育活动?（可多选）【多选题】
.生命教育方面（例如学习生命的诞生至死亡等知识，理解生命的意义）
.生理结构方面（例如了解生长发育规律）
.自我认知方面（例如认识和调节自己的情绪）
.朋辈互动方面（例如交友、团队合作）
.社区探寻方面（例如了解社区的历史、周边环境设施）
.亲近自然方面（例如观察动植物，了解生态）
.环境知识方面（例如了解垃圾分类、节约用水用电知识）
.社区公益实践活动（如环境保护等）
.其他(请注明）
2、关于儿童青少年生命教育方面，你还有哪些其他方面的服务需求或建议?
问卷到此结束，再次感谢你的支持!如果你对我们提供的服务感兴趣，愿意参加相关活动，请留下你的联系方式！

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