健康随访调查问卷

您好！感谢您参与本次健康随访调查。请根据您的实际情况填写以下问题，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，我们将严格保密您的个人信息。
*
1.
本次随访对应项目
心电初筛（ECG）
影像质控
两者都有
*
2.
随访编号（匿名）
由系统/报告提供，请填写，例如 FU-20260205-001
*
3.
你是否已按建议完成复查/就医？
已完成复查/就医
已预约（已有日期）
还未复查（计划中）
暂不打算复查
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7.
最近 7 天是否出现以下情况？【多选题】
心悸/心跳不齐
胸闷/胸痛
头晕/晕厥
呼吸困难
明显乏力
无上述情况
*
8.
相较上次筛查，你的情况
好转
无变化
变差
不确定
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9.
你是否愿意在后续收到复查提醒？
愿意
不愿意
*
11.
补充说明
100字以内，可选
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