西雅图心绞痛量表一2

*

1.

组别

一

二

三

*

2.

序号

*

4.

性别

男

女

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5.

在过去的4周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度：

	重度受限	中度受限	轻度受限	稍受限	不受限	因其它原因受限
自己穿衣
自己穿衣
室内走路
室内走路
淋浴
淋浴
爬坡或楼梯（三层，不停）
爬坡或楼梯（三层，不停）
户外活动或提杂物
户外活动或提杂物
轻快步行一段路（一公里）
轻快步行一段路（一公里）
慢跑（一公里）
慢跑（一公里）
提起或移动重物
提起或移动重物
剧烈运动（如游泳或打球）
剧烈运动（如游泳或打球）

*

6.

与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛发作情况：

*

10.

标题

	不满意	大部分不满意	部分满意	大部分满意	高度满意
6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：
6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：
7.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释的满意程度：
7.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释的满意程度：
8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：
8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：
9.过去4周内，因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度：
9.过去4周内，因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度：
10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样？
10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样？

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