中老年延迟就诊糖尿病足患者自我管理现状调查问卷

医疗费用支付类型

城镇职工医疗保险

城乡居民医疗保险

商业医疗保险

公费医疗

自费

其他

患糖尿病足时间

生活自理程度

完全自理（无需他人协助）

部分自理（部分活动需他人协助）

完全不能自理（所有活动需他人协助）

是否接受过糖尿病足相关健康教育

你每天的三餐会按1/5,2/5,2/5或1/3,1/3,1/3分配，饮食会含有豆类、蔬菜、一定杂粮，食盐摄<6g/d, 会限制甜食的摄入(如糖果、点心、水果),较少吃油炸油煎的食物，较少吃动物内脏等含胆固醇较高的食物，当饥饿时会选择添加蔬菜和豆制品【多选题】

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

10.

你会按时监测血糖，并将血糖控制在较好地范围：空腹血糖≤6.0mmol/L, 餐后 2h 血糖≤8.0mmol/L

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

11.

你会遵医嘱按时用药或注射胰岛素，不随意增量或减量

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

12.

你会定期在沐浴后沿缓和曲线一点点逐步剪短趾甲，拐角处保留，修剪后趾甲长度与趾尖平行不宜过短，剪后用趾甲锉将趾甲锉光滑

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

13.

对于鞋子你会选择足趾部宽松、厚底、系鞋带、面料柔软透气性好，长度为你的脚趾留1.25cm 的空间，高度为使你的足趾有一定空间，宽度依趾关节宽度而定，买鞋时间会选择在下午，新鞋穿后不会疼发红或形成胼胝，任何时候都不穿拖鞋、凉鞋、高跟鞋，不赤脚走路，即便是再合脚的鞋也要在连续穿2h 左右脱下放松

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

14.

对于袜子你会选择无破洞、补丁、不起球、吸汗性好对皮肤不刺激光滑柔软松紧度适宜的棉制浅色或白色袜子，并且每日更换保持清洁

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

15.

穿鞋前你会检查鞋内有无异物，走路时尽量注意脚下避免踩到打碎或其他异物扎破鞋底刺伤脚

A 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

16.

你会根据自己足部的健康状况定期到医院进行体格检查及足部相关专业检查：如果您是糖尿病足术后的病人，您会在术后第1个月、第3个月、第6个月及第12个月到足部专科门诊进行检查，如皮肤外观情况、动脉搏动情况、动脉彩超等检查

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

17.

你每日检查双足及趾缝有无微小的损伤、擦伤、抓伤、水疱、血疱、脓疱，皮肤是否干燥有裂缝、肿胀、变红，足部是否存在胼胝或其内是否出现小血斑或渗出聚集的水疱，如果出现会及时就医

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

18.

你会每日观察甲床颜色及甲下异常，当趾甲出现红斑、发热、肿胀以及颜色变为红、棕、黑或甲周深部有分泌物及甲板变软或疼痛、甲会及时就医。

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

19.

你是否会在走数百米后出现腿痛或一旦发现溃疡等问题，即便没有疼痛也会非常重视，立刻休息，采取减轻溃疡部位的压力方式(如使用拐、轮椅)并会立即就医。

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

20.

你会每日检查双足，比较双足是否等大，观察是否有红斑或延伸到足或腿的条纹，是否出现一个发热点，是否有脓水样坏死或血从足部任何一个部位流出，是否溃疡处附近有蓝色、紫色、黑色的斑或伴有疼痛，是否足部气味变重，体温≥37.5°C, 如果出现时会及时就医

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

21.

你会在感觉疲劳、嗜睡、无力，同时食欲减低并伴有“流感样症状”时立刻就医

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

22.

你会将血压控制在较好范围：收缩压<140mmHg, 舒张压<90mmHg

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

23.

你会定期监测体重，使体重指数(BMI)<27kg/m², 若体重改变>2kg 会主动与医生联系查找原因

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

24.

你会1个月-6个月复查1次糖化血红蛋白A1、糖化血红蛋白C 亚型、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油等

A. 从不这样

B. 很少这样

C. 经常这样

D. 总是这样

25.

1.我的脚受伤不算什么大问题

A.非常不认同

B.不太认同

C.大部分认同

D.非常认同

26.

2.我的脚如果受伤，过几天就会自然愈合了

A.非常不认同

B.不太认同

C.大部分认同

D.非常认同

27.

3.我的脚如果受伤，去不去医院差别不大

A.非常不认同

B.不太认同

C.大部分认同

D.非常认同

28.

4.脚受伤了不用去医院，因为去医院太麻烦了

A.非常不认同

B.不太认同

C.大部分认同

D.非常认同

29.

5.我的脚如果受伤，我自己用些药就好了

A.非常不认同

B.不太认同

C.大部分认同

D.非常认同

30.

6.脚受伤了不用去医院，因为会给家人增添许多负担

A.非常不认同

B.不太认同

C.大部分认同

D.非常认同

31.

7.脚受伤了不用去医院，因为没人陪我一起

A.非常不认同

B.不太认同

C.大部分认同

D.非常认同

一、躯体不适感
您是否因为疾病原因出现下列一些躯体症状，其程度如何

32.

1视力模糊

33.

2手足麻木或发凉

34.

3皮肤瘙痒

35.

4尿频或尿急

36.

5口渴、口干

37.

6身体疼痛

二、躯体活动
下面这些问题都与您的生活有关，您目前的健康状况对下列活动限制度如何?

38.

7 独立行走的限制度

39.

8 独立上下楼或上下坡

40.

9自理活动(洗澡穿衣上厕所)的限制度

41.

10一般身体运动(弯腰屈膝下蹲等)的限制度

三、精力与活力
在过去的2周内，下列问题有没有因为疾病原因受到影响，您的情况怎样?

42.

11您感到疲劳无力，精神不振吗?

四、角色活动
在过去的2周内，您的工作和日常活动有无因为疾病原因出现以下问题?

43.

12 您因病影响工作能力吗?

44.

13 您完成自己的工作、学习(如读书、看报等)有困难吗?

45.

14 您因病放弃了一些原来喜欢的业余爱好(如跳舞、打牌、钓鱼)吗？

46.

15您因病影响了您的家庭生活吗?

47.

16您能自己料理自己吗?

五、人际交往
在过去的2周内，您的疾病在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

48.

17您因病与朋友或熟人的交往减少了吗?

六、情感活动
在过去的2周内，你有无因为疾病原因出现下列情感方面的问题？

49.

18 您对疾病的结局感到忧虑吗？

50.

19 您对自己的病不能完全根治感到烦恼吗？

51.

20 您担心治疗花费太多，无法承担吗？

52.

21 您因病感到情绪低落吗？

53.

22 您觉得自己是家庭和社会的负担吗？

54.

23 您对自己的健康感到失望吗？

55.

24、您对自己的性生活感到满意吗?

56.

25、您近2周来的食欲怎样?

57.

26您对近2周内进行的治疗效果满意吗?

58.

27 您对得到的医疗服务感到满意吗?

59.

28 您对所花的医疗费用感到满意吗?

60.

29 您愿意继续维持当前的治疗方案吗?

61.

30 您对目前的日常生活状况

62.

31 您对目前的经济收入状况

63.

32、总的来说，您对自己的健康状况感到满意吗?

64.

33您因不能同他人一样吃东西感到烦恼吗?

65.

34您因病不能吃的太多感到难受吗?

66.

35、您的体重控制得怎么样?

67.

36、您常担心发生疾病并发症，如眼病、肾病及血管病变吗?

68.

37您因病要定期自测尿糖或到医院检查血糖感到烦恼吗?

69.

38您担心将来需要胰岛素治疗吗?

70.

39您因病给日常生活带来了麻烦与不便吗?