学生校园生活安全与人际关系调查问卷

亲爱的同学：
你好！为全面了解同学们的校园生活状态、人际关系情况，及时发现并解决校园生活中的问题，营造安全、和谐、友善的校园环境，我们开展本次调查。本次调查仅用于班级日常管理与学生关怀，信息严格保密，请根据真实情况如实填写。感谢配合！
一、个人基本信息
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姓名：
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年龄：
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性别：
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1. 在校期间，你是否遭受过同学的校园欺凌？
A、从未有过
B、偶尔（1-2 次）
C、多次（3 次及以上）
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2. 若遭受过欺凌，具体形式为（可多选，未遭受可跳过）：【多选题】
A、语言欺凌（辱骂、嘲讽、起侮辱性外号、恶意调侃）
B、行为欺凌（推搡、殴打、故意碰撞、抢夺 / 损坏个人物品）
C、社交孤立（被刻意排挤、孤立、不让参与集体活动、被抱团冷落）
D、网络欺凌（被同学私下造谣、发负面言论、恶意调侃传播）
E、威胁恐吓（被同学威胁、逼迫做不想做的事）
F、其他
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3. 你是否目睹过身边同学遭受校园欺凌？
A、从未见过
B、偶尔见过
C、经常见到
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4. 遭遇欺凌时，你通常的做法是：
A、主动告诉老师、家长求助
B、和朋友倾诉
C、默默忍受，不敢声张
D、选择反击、自行解决
E、其他
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5. 在校期间，是否有同学向你借钱、借物后未归还的情况？
A、从未有过
B、偶尔（1-2 次）
C、多次发生
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6. 对方未归还的物品 / 钱财类型（可多选，无此情况可跳过）：【多选题】
A、现金借款
B、文具、书本、学习用品
C、生活用品、衣物
D、充电宝、耳机等电子产品
E、其他
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7. 面对同学借钱借物不还的情况，你是否会因此产生困扰？
A、完全没有困扰
B、轻微困扰，不在意
C、比较困扰，影响心情
D、严重困扰，影响学习和人际交往
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8. 你是否有被同学强行借钱、索要物品的情况？
A、从未有过
B、偶尔发生
C、经常发生
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9. 在校期间，你是否与老师发生过矛盾或冲突？
A、从未有过
B、偶尔（1-2 次小分歧）
C、多次产生冲突
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10. 若存在矛盾冲突，主要原因是（可多选，无冲突可跳过）：【多选题】
A、课堂纪律、作业问题被批评产生误会
B、沟通不及时产生隔阂、误会
C、不认同老师的管理、评价方式
D、发生言语争执、情绪冲突
E、其他
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11. 与老师产生分歧后你的状态：
A、主动沟通，及时化解
B、心里介意但不沟通，慢慢释怀
C、长期介意，影响上课状态和心态
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12. 你目前校园人际关系整体状态：
A、很好，轻松融洽
B、一般，偶有小摩擦
C、较差，经常压抑、不舒服
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13. 遇到困扰时你最愿意求助的对象：
A、班主任 / 学校老师
B、父母家人
C、同学朋友
D、心理老师
E、自己憋着、无人求助
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14. 你在学校是否还有其他困难、委屈或需要老师帮助解决的问题？
调查完毕，谢谢你的认真填写！
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