肝癌患者睡眠质量调查

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1.
18-44岁
45-59
岁
≥60岁
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2.
性别
男
女
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3.
婚姻状况
已婚
未婚/离异/丧偶
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4.
文化水平
大专及以上
高中/中专
初中
小学及以下
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5.
居住地
城镇
农村
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6.
宗教信仰无有
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7.
职业状态
非在职
在职
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8.
疾病所致家庭负担
较高
一般
较轻
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9.
病程
≤6个月
6个月＜病程＜1年
1年≤病程≤3年
>3年
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10.
有无其他慢性病
否
是
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11.
有无肝炎
否
是
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12.
有无肝硬化
否
是
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13.
TACE治疗次数
1次
2-6次
>6次
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14.
请您认真阅读每一个题目，选择符合您平时实际情况的选项。
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15.
近1个月，晚上上床睡眠通常是_点钟。
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16.
近1个月，从上床到入睡通常需要 分钟
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17.
近1个月，通常早上 点起床。
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18.
近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）。
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19.
近1个月，因下列哪种情况影响睡眠而烦恼:
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20.
入睡困难(30分钟内不能入睡）
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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21.
夜间易醒或早醒
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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22.
夜间去厕所
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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23.
呼吸不畅
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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24.
咳嗽或鼾声高
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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25.
感觉冷
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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26.
感觉热
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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27.
做噩梦
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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28.
疼痛不适
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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29.
其他影响睡眠的事情
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
如有，请说明
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30.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
①很好
②较好
③较差
④很差
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31.
近1个月，您用药物催眠的情况
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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32.
近1个月，您常感到困倦吗？
①无
②＜1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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33.
近1个月，您做事情的精力不足吗？
①没有
②偶尔有
③有时有
④经常有
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34.
我感到紧张(或痛苦)
①几乎所有时候
②大多数时候
③有时
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35.
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
④根本没有
①肯定一样
②不像以前那样多
③只有一点儿
④基本上没有了
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36.
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
①非常肯定和十分严重
②有，不太严重
③有一点，但并不使我苦恼
④根本没有
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37.
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
①经常这样
②现在已经不太这样了
③现在肯定是不太多了
④根本没有
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38.
我的心中充满烦恼
①大多数时间
②常常如此
③时时，但并不经常
④偶然如此
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39.
我感到愉快
①根本没有
②并不经常
③有时
④大多数时间
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40.
我能够安闲而轻松地坐着
①肯定
②经常
③并不经常
④根本没有
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41.
我对自己的仪容（打扮自己)失去兴趣
①肯定
②并不像我应该做到的那样关心
④我仍像以往一样关心
③我可能不是非常关心
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42.
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
①确实非常多
②是不少
③并不很少
④根本没有
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43.
我对一切都是乐观地向前看
①差不多是这样做的
②并不完全是这样做的
③很少这样做
④几乎从来不这样做
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44.
我突然发现恐慌感
①确实很经常
②时常
③并非经常
④根本没有
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45.
我好像感到情绪在渐渐低落
①几乎所有的时间
②很经常
③有时
④根本没有
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46.
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
①根本没有
②有时
③很经常
④非常经常
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47.
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
①常常如此
②有时
③并非经常
④很少
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48.
有无恶心呕吐的症状

无恶心呕吐

轻微恶心腹部不适，但无呕吐

恶心呕吐明显，但无内容物吐出

严重的呕吐，有胃液等内容物呕出且需要药物控制
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49.
您的疼痛级别
无痛
难以言表
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