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孕妇个案问卷（2026年 修改版）
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请接受过尿碘检测的孕妈作答
1.
所在区：
街道（乡镇）：
居委会（村）：
*
*
2.
您的姓名
*
3.
您的年龄
*
4.
您是汉族人还是少数民族？
汉族
少数民族：
*
*
5.
孕期天数（天）：
*
6.
您的身份证号
*
7.
家庭住址
*
8.
有无甲状腺病史
无
有，请列明疾病名称：
*
9.
一年内是否服用过碘制剂：
否
是，制剂名称、剂量：
*
*
10.
每月是否食用一次以上富碘食品如海带、紫菜和海苔等：
否
是，食用量（干重/克）：
*
11.
您每天睡眠时间能否达到9个小时
是
否
*
12.
您近三个月是否有服过药物
否
是，请列明药物名：
*
*
13.
您家附近是否有工厂
否
是
*
14.
您家里是否有人吸烟
否
是
*
15.
本次怀孕，您是否有妊娠期疾病
否
是，疾病名称：
*
16.
本次怀孕是您的第几胎
第1胎
第2胎
第3胎
第4胎及以上
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孕妇个案问卷（2026年 修改版）
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