社区康复服务需求与利用现状调查

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1.
您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄：
A. 18岁-25岁
B. 18岁以下
C. 25岁-30岁
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3.
 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
您目前的居住状况：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老院/托老所
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5.
您是否患有慢性疾病（可多选）：【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 骨关节疾病
E. 其他
F. 无
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6.
您是否听说过“社区康复服务”：
A. 非常了解
B. 听说过
C. 从未听说
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7.
您是否使用过以下社区康复服务（可多选）：【多选题】
A. 康复评估
B. 运动疗法
C. 物理因子治疗
D. 作业治疗
E. 言语/吞咽训练
F. 心理疏导
G. 辅具适配
H. 从未使用
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8.
您未使用社区康复服务的主要原因（可多选）：【多选题】
A. 不知道有这项服务
B. 距离太远/交通不便
C. 费用太高
D. 不需要
E. 服务时间不合适
F. 其他
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9.
 您目前最需要的康复服务是（可多选）：【多选题】
A. 疼痛缓解
B. 肢体功能训练
C. 平衡/步态训练
D. 吞咽/言语训练
E. 心理支持
F. 辅具指导
G. 居家康复指导
H. 其他
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10.
 您对现有社区康复服务的满意度：
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
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11.
您希望社区康复服务在哪些方面改进（可多选）：【多选题】
A. 增加服务种类
B. 延长服务时间
C. 降低费用
D. 增加上门服务
E. 加强宣传
F. 其他
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