儿童OSA特异性生活质量调查量表OSA-18

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是儿童多发病，此问卷目的在于初步了解患儿的一般情况及对其身心所造成的影响，初步了解疾病的严重性。
*
1.
儿童姓名
*
2.
儿童性别
男
女
*
3.
儿童年龄
*
4.
儿童体重（公斤）
*
5.
儿童身高（厘米）
*
6.
首次发现打鼾距今时间多久
*
7.
请输入您的手机号码
*
8.
一，睡眠障碍： 1.响亮的鼾声
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
9.
睡眠障碍： 2.夜间有呼吸暂停现象
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
10.
睡眠障碍：3.睡眠中有气喘或窒息
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
11.
睡眠障碍：4.睡眠不安，多动或者频繁觉醒
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
12.
二，身体症状：1.因鼻塞而张口呼吸
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
13.
身体症状：2.反复感冒或者上呼吸道感染
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
14.
身体症状：3.鼻涕较多
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
15.
身体症状：4.吞咽食物困难
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
16.
三，情绪症状：1.情绪多变或者常发脾气
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
17.
情绪症状：2.有攻击或多动行为
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
18.
情绪症状：3.有违反纪律现象
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
19.
四，白天功能：1.过多的白天睡眠或者打盹
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
20.
白天功能：2.注意力难以集中
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
21.
白天功能：3.早晨起床困难
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
22.
五，对患儿监护人的影响程度： 1.因上述问题而为孩子的健康状况担忧
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
23.
对患儿监护人的影响程度：2.担心孩子夜间不能得到足够的空气
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
24.
对患儿监护人影响程度：3.因上述问题影响监护人白天工作
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
*
25.
对患儿监护人的影响程度：4.因上述问题而感到焦虑
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
问卷星提供技术支持
举报