患者用药方式习惯调查问卷

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
＞60岁
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3.
您的最高学历是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您是否患有需要长期服药的慢性疾病？
是
否
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5.
您获取用药知识的主要渠道是？【多选题】
医务人员
药品说明书
亲友介绍
网络/电视
其他
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6.
 您对当前服用药物的了解程度是？
完全清楚
知道部分
基本不清楚
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7.
过去一个月您是否有以下用药行为？
忘记服药
自行调整剂量
因症状缓解停药
因担心副作用停药
无上述行为
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8.
 您出现用药问题的主要原因是？
记不清用法
担心不良反应
经济原因
药物效果不明显
其他
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9.
您的用药提醒主要依靠？
自己记忆
家人提醒
药盒提醒
其他
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10.
医务人员是否详细解释过您的用药方法？
非常详细
比较详细
简单说明
没有解释
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11.
您更倾向接受的用药指导形式是？
口头讲解
视频演示
图文说明
智能提醒
其他
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12.
 您对改进用药指导服务的建议是？
问卷星提供技术支持
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