学龄前儿童心理健康调查问卷

亲爱的各位家长：很感谢您能参加此次调查，此问卷用于了解学龄前儿童心理健康与父母情况是否相关的内容，不会涉及您的隐私，请您根据实际情况，放心如实的填写，我们会对您所填写的内容进行保密。谢谢您的配合！
第一部分：基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
30岁以下
31 一35岁
36一40岁
41一45岁
46岁以上
*
3.
您的文化程度
小学
初中
高中（含中专）
大学（含专科）
研究生及以上
*
4.
您的职业分类
机关事业单位
厂矿企业
私营企业主或个体劳动者
专业技术人员
城市无业或待业
*
5.
您的家庭月收入情况
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元及以上
*
6.
您的孩子是否单亲家庭
是
否
*
7.
您的孩子是否独生子女
是
否
*
8.
您的孩子的年龄
3岁
4岁
5岁
6岁
第二部分:学前儿童心理健康测评量表(节选）
*
9.
孩子经常表现出心神不定、坐立不安。
A经常
B偶尔
C没有
*
10.
告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做。
A经常
B偶尔
C没有
*
11.
不管做什么事马上就厌烦。
A经常
B偶尔
C没有
*
12.
害怕上幼儿园，想法找借口不去。
A经常
B偶尔
C没有
*
13.
不敢独自一人出门。
A经常
B偶尔
C没有
*
14.
一人独处时恐慌害怕。
A经常
B偶尔
C没有
*
15.
无缘无故地闷闷不乐。
A经常
B偶尔
C没有
*
16.
精力下降，活动减少。
A经常
B偶尔
C没有
*
17.
受到大的刺激不激动，不流泪，反应不敏感。
A经常
B偶尔
C没有
*
18.
情绪变化快，且很激烈。
A经常
B偶尔
C没有
*
19.
喜欢缠着大人或过分依赖大人。
A经常
B偶尔
C没有
*
20.
胆怯、害羞。
A经常
B偶尔
C没有
*
21.
自卑、自责，对同伴言听计从，受人支配。
A经常
B偶尔
C没有
*
22.
只与合得来的人一起玩。
A经常
B偶尔
C没有
*
23.
固执、任性，想干什么干什么。
A经常
B偶尔
C没有
*
24.
容易被激惹、爱发火。
A经常
B偶尔
C没有
*
25.
孤僻、不合群。
A经常
B偶尔
C没有
*
26.
对人有明显的好恶。
A经常
B偶尔
C没有
*
27.
远离他人。
A经常
B偶尔
C没有
*
28.
心胸狭隘，对别人获得成功或表扬感到不安，喜欢寻衅争吵，非要争出高低。
A经常
B偶尔
C没有
*
29.
交新朋友困难。
A经常
B偶尔
C没有
*
30.
在集体场合适应困难。
A经常
B偶尔
C没有
*
31.
自我中心，不遵守集体规划或约束
A经常
B偶尔
C没有
*
32.
对老师或家长的批评过分敏感。
A经常
B偶尔
C没有
*
33.
在班级中缺乏朋友。
A经常
B偶尔
C没有
*
34.
在班级中缺乏朋友。
A经常
B偶尔
C没有
*
35.
不善于与人交往，待人缺乏热情。
A经常
B偶尔
C没有
*
36.
面对新环境( 迁居、入园)适应困难。
A经常
B偶尔
C没有
*
37.
在群体中别的孩子不喜欢他。
A经常
B偶尔
C没有
*
38.
不能融洽地与同伴相处。
A经常
B偶尔
C没有
*
39.
容易与教师或家长发生冲突。
A经常
B偶尔
第三部分：家庭环境量表中文版(FES-CV)：（节选）
*
40.
我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持
是
否
*
41.
家中经常吵架
是
否
*
42.
家庭成员彼此之间很少公开发怒
是
否
*
43.
有时家庭成员发怒时摔东西
是
否
*
44.
家庭成员之间极少脾气
是
否
*
45.
在我们家有一种和谐一致的气氛
是
否
*
46.
家庭成员之间常互相责备和批评
是
否
*
47.
家庭成员都总是衷心地互相支持
是
否
*
48.
家庭成员有时互相打架
是
否
*
49.
家庭成员的意见产生分歧时我们一直回避它，以保持和气
是
否
*
50.
我们家的集体精神很少
是
否
*
51.
家庭成员彼此之间都一直合得来
是
否
*
52.
家人有矛盾时有时会大声争吵
是
否
*
53.
在家里违反家规者会受到严厉的批评
是
否
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