电信诈骗被害人基本情况调查问卷

*
1.
基本信息：
姓名：
姓名：
性别
性别
联系方式：
联系方式：
*
2.
您所在的城市与地区:
*
3.
被骗金额（元） （最少1字）
*
4.
被骗时间：
*
5.
诈骗类型
*
6.
转账方式【多选题】
银行卡转账
支付宝/微信
虚拟货币
现金交付
*
7.
涉及卡主数量 （从1到99）
*
8.
是否知晓卡主身份
卡主身份证号码
是
否
部分知晓
*
9.
报案机关
请输入受理案件的公安机关名称（如XX市XX区派出所）
*
10.
案件立案状态
您报案后是否收到立案通知书
已立案
未立案
未收到通知
*
11.
是否有民事诉讼建议函
民事诉讼建议函或情况说明均可
有
无
*
12.
卡主处理情况【多选题】
行政处罚
取保候审
不予起诉
刑事判决
未被处理
暂不清楚
*
13.
现有证据材料
银行转账流水
聊天记录截图
诈骗网站截图
通话录音
卡主身份信息
行政处罚决定书/刑事判决书
其他证据
14.
证据材料
如您有相关证据材料，请打包成压缩文件上传
点击上传
*
15.
主要咨询问题
问卷星提供技术支持
举报