脑卒中失能老人居家照护需求评估及影响因素的研究

尊敬的先生/女士：
您好，我是一名大四学生，正在进行一项关于脑卒中失能老人居家照护需求评估及影响因素的研究。本次问卷匿名填写，请您根据自身情况选择答案，填写结果仅用于学术研究，且不涉及您的任何个人隐私，您的支持将给予我极大的帮助，衷心感谢您的参与！
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1.
您的性别（）
男
女
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2.
您的年龄（）
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
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3.
您的文化水平（）
小学及以下
初中
中专或大专
高中
本科及以上
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4.
您当前的婚姻状况是（）
无配偶（未婚/丧偶/离异）
有配偶
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5.
您当前的居住方式是（）
独居
与家人同住
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6.
 您的家庭月收入是（）
3000元以下
3000~6000元
6000~8000元
8000元以上
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7.
您的疾病的类型是（）
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
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8.
 您患该病（）年
1年以内
1~3年
3~6年
6年以上
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9.
 您还有存在（）种疾病
无
1种
2种
3种
3种以上
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10.
 您近六个月住了（）次院
0次
1次
2次
3次以上
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11.
 您的主要照护者与您的关系是（）
配偶
子女
孙辈
兄弟姐妹
其他亲属
保姆/护工
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12.
 您需要被照护的时间是（）
4h以内
5~8h
9~12h
12h以上
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13.
您对居家卫生保洁服务的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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14.
您对助餐服务的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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15.
您对采买服务（帮助您采购各类用品）的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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16.
您对外出陪同的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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17.
您对助浴理发的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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18.
您对上门诊疗服务的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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19.
您对定期体检（体温、脉搏、血糖、血压的测量等）的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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20.
您对卧床护理（床上进食、床上使用便器、更换床被单等）的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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21.
您对生命体征监测（心电监护等）的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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22.
您对用药指导的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
*
23.
您对肢体按摩（关节护理等）的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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24.
 您对为您的监护人提供康复训练技术指导的需求是（）
不需要
很少需要
一般、无所谓
需要
非常需要
*
25.
您对活动能力锻炼（床椅转移训练、床上移动训练等）的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
*
26.
您对使用中医适宜技术（耳穴压丸、艾灸、中药贴敷、拔罐、推拿、刮痧、中药熏蒸等）进行康复保健服务的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
*
27.
您对健康教育的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
*
28.
您对情感陪伴（子女或伴侣的陪伴）的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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29.
您对与朋友或志愿者沟通交流的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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30.
您对参与两委（村委会、居委会）或者养老机构组织的各类文体活动的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
*
31.
您对专业心理疏导的需求是（）
不需要
很少需要
一般
需要
非常需要
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32.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
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33.
近一年来您:
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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34.
您与邻居:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
*
35.
您与同事:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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36.
从家庭成员得到的支持和照顾，选择合适的选项：
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
37.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可选多项）:【最少选择1项】
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
工作单位
其他
无任何来源
*
38.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可选多项）:【最少选择1项】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
工作单位
其他
无任何来源
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39.
您遇到烦恼时的倾诉方式:
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的1-2个人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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40.
您遇到烦恼时的求助方式:
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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41.
对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
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