南宁市北际路小学2025年秋季学期学生心理健康状况调查问卷

亲爱的家长:
您好！根据《南宁市教育局关于做好南宁市中小学生心理健康教育“三制三线”系列工作的通知》（南教基教〔2020〕21 号）精神，现对我校学生的心理健康状况进行排查。本问卷将严格遵守保密原则，不会泄露您的个人信息，不会对您和您的孩子造成负面影响。为了更好地做到早排查、早发现、早辅导和早治疗，帮助您的孩子健康成长，请您如实回答以下问题。感谢您的积极配合!愿我们共同携手，为孩子的心灵护航，为孩子的成长助力！
 学生姓名
*
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
班别
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
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学生性别
男
女
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1.是否是留守儿童（留守儿童:指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。）
是
否
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2.近年来，是否家庭不完整（家庭不完整:因配偶一方或双方死亡、遗弃、婚变（分居、离婚等）、离家不归或失踪而造成的残缺不全的家庭）
是
否
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3.家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或自己患重大疾病等）
亲人离世
父母离异
家人犯罪
家庭破产
家人或自己患重大疾病
其它
*
4.家庭亲子关系是否和谐
是
否（情感淡漠、亲子矛盾冲突较多）
*
5.是否无明显原因但性格、行为习惯、情绪出现明显变化（如历来文静突然活跃等）
是
否
*
6.性格是否过于内向、孤僻、缺乏社会支持
是
否
*
7. 最近一年，是否被医院诊断为抑郁症(以医院诊断证明为准)
是
否
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8.最近一年，是否被医院诊断为强迫症(以医院诊断证明为准)
是
否
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9. 最近一年，是否被医院诊断为焦虑症(以医院诊断证明为准)
是
否
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10. 最近一年，是否被医院诊断为神经衰弱(以医院诊断证明为准)
是
否
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11. 最近一年，是否被医院诊断为恐怖症(以医院诊断证明为准)
是
否
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12. 最近一年，是否被医院诊断为精神病性障碍(精神病性障碍:包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等。以医院诊断证明为准)
是
否
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13. 最近一年，是否被医院诊断为人格障碍(人格障碍:包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍。以医院诊断证明为准）
是
否
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14. 最近一年，是否被医院诊断为反应性精神障碍(反应性精神障碍:包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。以医院诊断证明为准)
是
否
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15. 最近一年，是否被医院诊断为心理生理障碍(心理生理障碍:包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等。以医院诊断证明为准)
是
否
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16. 最近一年，是否被医院诊断为其他精神疾病(以医院诊断证明为准)
是
否
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17. 最近一年，是否有过自杀倾向或行为（是指有明确的自杀计划或行动，比如和其他人讨论过在何地点何时间采取何种方式自杀，无故向亲朋友好友告别、留遗书。在口头上以自杀威胁他人以获得利益或免受惩罚的现象，有可能是孩子习得的控制他人的一种手段，并不肯定是有自杀计划，需要结合其他信息来分析判断。）
是
否
*
18. 最近一年，自杀危机干预是否成功或转介成功 （第16题选择了“否”，这题则选“是”，第16题若填了“是”，这题则根据实际情况填写）
是
否
无此类情况
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19. 最近一年，是否有严重自伤、自残行为
是
否
*
20. 最近一年，是否有严重暴力行为（采取暴力手段，对被害人的身心健康和生命财产安全造成极大的损害，直接危及人的生命、健康与自由的一种行为。）
是
否
*
21. 最近一年，是否遭遇家庭暴力（指发生在家庭成员之间的，以殴打、捆绑、禁闭、残害或者其它手段对家庭成员从身体、精神、性等方面进行伤害和摧残的行为。要具体问题具体分析，不能说家长一打孩子就是家庭暴力。以管教孩子为目的，没有造成身体伤害，不能简单归为家庭暴力（不提倡大打孩子的家教方法））
是
否
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22.最近一年，是否曾被校园欺凌（校园内外学生间一方(个体或群体)单次或多次蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺负、侮辱，造成另一方(个体或群体)身体伤害、财产损失或精神损害等的事件 ）
是
否
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