G1、G5、H8

1.过去一年，您的照料人大部分时间在哪?

2.您有多少个关系密切，您可以从他那里获得支持和帮助的朋友?

1=1个也没有

2=1-2个

3=3-5个

4=6个或6个以上

3.近一年来您的居住情况如何?

1=远离家人，自己独居一室

2=住处经常变动，大多数时间和不熟悉的人住在一起

3=住处没有变动，和朋友或同村村民住在一起

4=住处没有变动，和家人住在一起

5=其他，请说明

4.您与邻居的关系如何?

1=互相之间从不关心，只是点头之交

2=遇到困难会稍微关心

3=有些邻居很关心您

4=大多数邻居都很关心您

5.您与同村村民的关系如何?

1=互相之间从不关心，只是点头之交

2=遇到困难会稍微关心

3=有些同村村民很关心您

4=大多数同村村民都很关心您

6.您从家庭成员得到的支持和照顾程度？

	无	极少	一般	全力支持
1=伴侣
1=伴侣
2=父母
2=父母
3=儿女
3=儿女
4=兄弟姐妹
4=兄弟姐妹
5=其他亲戚
5=其他亲戚

7.过去，当您遇到紧急情况时，您从谁那里获得过经济支持或谁帮助您解决了实际问题?【多选题】

8.过去，当您遇到紧急情况时，您获得过谁的安慰和关心?【多选题】

9.您遇到烦恼时的倾诉方式?

【是否会向别人说】

1=从不向任何人倾诉

2=只向关系极为密切的1-2人倾诉

3=如果有朋友主动询问，自己会说出来

4=主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

10.您遇到烦恼时的求助方式?

【是否会向别人求助】

1=只靠自己，不接受别人帮助

2=很少请求别人帮助

3=有时请求别人帮助

4=有困难时经常向家人，亲友，组织求援

11.对于团体（村委会、妇联、工会、宗教组织等）组织活动，您:

1=从不参加

2=偶尔参加

3=经常参加

4=主动参加并积极活动

G1部分是否需要备注?

0=否

1=是，请说明具体题目和原因

1.您给自己的收入在村上的位置打几分? （从1到10）

（1分表示很低，10分表示很高，整数）1-10

2.您给自己在村上的社会地位打几分? （从1到10）

（1分表示很低，10分表示很高，整数）【社会地位可解释为:说话有分量】1-10

3.您给自己的社会地位在整个社会上的位置打几分? （从1到10）

（1分表示很低，10分表示很高，整数）1-10

G5部分是否需要备注?

0=否

1=是，请说明具体题目和原因

1.您现在是否经常锻炼身体?

（指有目的的健身活动，如散步、打球、跑步、气功等。）

2.您通常每次花多长时间锻炼身体?

【整数】分钟

3.过去一周，您是否进行过10分钟以上的剧烈运动、健身或者娱乐性（休闲）体力活动?（比如搬运重物、挖地、耕作、有氧运动、快速骑车、骑车载货等）

【如果有，询问进行的活动是啥，确保老年人说的是剧烈运动】

1=是

0=否

4.过去一周，您有多少天进行过剧烈的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动? （从1到7）

【整数】天（1-7）

5.过去一周，您通常每天花多长时间进行剧烈的运动、健身和娱乐性体力活动?

【整数】分钟

6.过去一周，您是否进行过10分钟以上的中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?（比如搬运轻便的东西、拖地、一般园艺工作、遛狗、抱小孩、洗车、上楼梯、常规速度骑自行车、在平路上踏单车、打太极拳、疾走、快步走、水中有氧运动、跳慢舞）

【如果有，询问进行的活动是啥，确保老年人说的是中等运动】

1=是

0=否

7.过去一周，您有多少天进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动? （从1到7）

【整数】天（1-7）

8.过去一周，您通常每天花多少时间进行中等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

【整数】分钟

9.过去一周，您是否进行过10分钟以上的轻等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?（比如走路散步）

【如果有，询问进行的活动是啥，确保老年人说的是中等运动】

1=是

0=否

10.过去一周，您有多少天进行轻等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动? （从1到7）

【整数】天（1-7）

11.过去一周，您通常每天花多少时间进行轻等强度的运动、健身和娱乐性（休闲）体力活动?

【整数】分钟

12.过去一周，您通常每天有多少时间久坐?（包括看电视、打牌、晒太阳、与朋友一起坐着聊天等，但不包括睡觉的时间）

【具体询问老年人每日的坐着/靠着的活动，问清楚每个活动的时间，自行相加;超过12个小时的，需要核对确认】【保留1位小数】小时

H8部分是否需要备注?

1=是，请说明具体题目和原因

0=否