老年人2型糖尿病饮食依从性问卷调查

第一部分、一般资料问卷
请如实回答以下问题，根据要求填空或打“√”
*
1.
性别: 
男
女
*
2.
年龄: 岁（≥60岁）
*
3.
婚姻状况（请选择一项）
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
文化程度（请选择一项）
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
5.
职业:
在岗
不在岗
*
6.
居住状况（请选择一项）
与配偶同住
与子女同住
养老机构
*
7.
请选择符合您实际情况的月收入（请选择一项）
1000-3000元
3000-5000元
5000-7000元
9000元以上
*
8.
医疗费用支付方式（请选择一项）
职工医保
居民医保
其他
*
9.
吸烟史:
有
无
*
10.
饮酒史:
有
无
*
11.
您已确诊糖尿病的年限: 
1年以下
2-3年
4-5年
6-7年
8-9年
10年以上
*
12.
糖尿病类型:
1型糖尿病
2型糖尿病
*
13.
您是否因糖尿病住院:
有
无
*
14.
目前治疗方式:
口服降糖药
胰岛素注射
口服药+胰岛素
单纯饮食控制
*
15.
您对糖尿病知识了解的来源（可多选）:【多选题】
医生
护士
网络、电视、广播
相关书籍
*
16.
您是否患有并发症（可多选）:  【多选题】
无
视网膜病变
肾病
心血管病
足病
其他
*
17.
您是否合并其他慢性病（可多选）:【多选题】
无
高血压
高血脂
冠心病
脑卒中
其他
*
18.
您近1个月是否监测血糖:
未监测
1-3次/月
4-6次/月
7-9次/月
10次及以上/月
几乎每天
*
19.
自我照顾情况:
完全能自理
部分能自理
完全不能自理
*
20.
您接受过正规饮食疗法教育:
有
无
*
21.
家里人支持您采用糖尿病饮食疗法:
是
不是
第二部分、饮食治疗依从性评价调查表
请如实回答以下问题，根据要求在不同的方框里打“√”
*
22.
计划控制饮食
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
23.
定时定量进餐
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
24.
称量或准确估量食物
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
25.
使用食物交换量表安排饮食
偶尔做到
基本做到
完全做到
第三部分、糖尿病饮食治疗知识问卷
该部分是了解您对糖尿病饮食知识的掌握情况，请在下面（）内填入您认为正确的答案。（只选一项）
*
26.
糖尿病饮食控制是指控制主食的摄入吗?
是
不是
*
27.
饮食控制就是饥饿疗法吗?
是
不是
*
28.
注射胰岛素不需要控制饮食，是吗?
是
不是
*
29.
糖尿患者不能吃水果和甜食，是吗?
是
不是
*
30.
糖尿病人应该低盐饮食吗?
是
不是
*
31.
土豆、红薯等吃了需要减少主食量，是吗?
是
不是
*
32.
糖尿病患者应尽量少吃肥肉、油炸食品和动物内脏，是吗?
是
不是
*
33.
无糖饼干可以随便吃，是吗?
是
不是
*
34.
分餐有利于降低餐后血糖，是吗?
是
不是
*
35.
零食（瓜子，花生等）多吃问题不大，是吗?
是
不是
*
36.
多吃植物油问题不大，是吗?
是
不是
*
37.
多吃蛋白质问题不大，是吗?
是
不是
*
38.
食物交换份法实际是等热量食物间的交换，是吗?
是
不是
*
39.
粗粮吃的越多越好，是吗?
是
不是
*
40.
糖尿病人可以多饮水，是吗?
是
不是
*
41.
糖尿病人应戒烟限酒，尽量不喝酒，是吗?
是
不是
*
42.
食用对餐后血糖影响较小的食物对血糖控制有利，是吗?
是
不是
*
43.
采用药物治疗后饮食就不需要控制了，是吗?
是
不是
*
44.
糖尿病人应增加维生素，矿物质的摄入，是吗?
是
不是
*
45.
脂肪就是指肥肉，是吗?
是
不是
*
46.
南瓜，苦瓜可以治疗糖病，是吗?
是
不是
*
47.
无糖食品不会影响血糖，是吗?
是
不是
计算答题正确率:16个及以上为“优”，8个及以上为“中”，8个以下为“差”。
第四部分、糖尿病饮食治疗依从性问卷
请根据您的实际情况，选择最符合的一项，并在下列方框里打“√”（只选一项）
*
48.
我打算按照糖尿病的饮食规定进餐
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
49.
我觉得糖尿病饮食方案虽然繁琐，但我能很好地执行
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
50.
我觉得自己与家里其他人的饮食方式协调得很好，没有给他们带来麻烦
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
51.
我能坦然接受糖尿病饮食方式，不会因此感到烦恼
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
52.
我觉得按照食品交换法进餐对我来说并不麻烦
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
53.
按照糖尿病饮食习惯选择饮食时间、食物的种类及饮食量对我来说并不麻烦
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
54.
我能很好地控制自己，不会多吃东西
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
55.
我愿意为了健康放弃一些自己喜欢的食物
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
56.
我能合理安排饮食，不会经常感到饿得难以忍受
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
57.
我所吃的东西通常比较合胃口
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
58.
与不熟识的人一起用餐时我仍能控制饮食
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
59.
出门到熟识的地方（如朋友、亲戚家）时我仍能控制饮食
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
60.
在节假日、生日或出外应酬时，我仍能控制饮食
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
61.
当工作强度改变时，饮食也随之调整
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
62.
当体重改变时，饮食也随之调整
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
63.
我所吃的东西通常比较合胃口
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
64.
当心情不好时，我不会通过喝酒、吸烟来排解，而是采用健康的方式
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
*
65.
我认为自己的饮食疗法执行的很成功
完全符合（4分）
基本符合（3分）
基本不符合（2分）
完全不符合（1分）
总分60及以上依从性良好，且分数越高，依从性越好。
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