留守儿童心理健康调查

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你的性别
男
女
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 您的年龄：
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
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您的家庭所在地是？
城市
农村
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目前谁是和你一起生活的主要监护人
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独居
其他
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你的父母外出情况
父亲外出 母亲在家
母亲外出 父亲在家
父亲母亲均外出务工
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父母外出务工时长
半年以内
半年-1年
1年-3年
3年以上
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 父母每年回家的次数：
3次以上
1-2次
很少回家（1年以内不回家）
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你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
从不
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你与父母主要通过什么方式联系？（可多选）【多选题】
视频通话
电话
微信/短信
很少联系
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和父母沟通时，你更愿意聊哪些话题？（可多选）【多选题】
生活琐事
学习情况
内心感受
其他（填出自己的想法）
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 您与同学的关系：
很融洽，有很多好朋友
一般，有几个能说话的朋友
不太好，很少和同学交流
经常被同学欺负或孤立
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遇到挫折时，你的情绪更倾向于【多选题】
沮丧，难以振作
焦虑，担心解决不了
平静，想办法面对
其他（填出自己的想法）
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生活中遇到问题，你偏向于向谁求助
爸爸妈妈
老师
朋友
监护人
自己解决
其他（请填出自己的想法）
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你觉得"留守儿童"这个标签会影响别人对你的看法吗
影响不大
有点影响
完全不影响
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你认为自己和非留守儿童相比，最大的不同
更独立
更孤单
没什么不同
其他（请写出自己的想法）
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你日常是否会恐惧社交
非常恐惧
一般害怕
乐意参与
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你的性格是哪种【多选题】
活泼开朗
乐于助人
严肃认真
冷静理智
内向少言
胆小怯弱
敏感自闭
其他
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您对自己的心理健康状况的评价是？
很差
很好
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你希望获得的帮助是（可多选）【多选题】
心理辅导（如与老师、心理老师聊天）
学习辅导
与父母见面的机会
其他（请写出自己的想法）
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 您认为学校或社区可以为你们做些什么来改善心理状态：（可多选）【多选题】
开设心理课或心理咨询室
组织亲子活动（如线上家长会）
提供学习辅导或兴趣班
加强与监护人的沟通
其他（请注明：）
请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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