西安市长安区申店渡社区养老服务普惠性水平调查问卷

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1.
您的年龄是？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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2.
您目前的身体状况怎么样？
A.身体好，能自己照顾自己（比如买菜、做饭都没问题）
B.身体一般，偶尔需要人搭把手（比如拿重物、看病陪诊）
C.身体不好，大部分事情需要人照顾（比如穿衣、吃饭、洗澡）
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3.
您平时和谁一起住？
A.和子女、孙辈一起住
B.只和老伴一起住
C.自己一个人住
D.其他
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4.
您每个月的收入大概是多少？
A.2000元及以下
B.2001-4000元
C.4001元及以上
D.不清楚/不方便说
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5.
您知道社区里有养老服务中心（能提供吃饭、康复、娱乐这些服务的地方）吗？
A.知道，还去过
B.知道，但没去过
C.不知道
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6.
您是怎么知道社区养老服务的？多选题【多选题】
A.社区贴的通知、摆的展台
B.邻居、朋友告诉的
C.子女、家人说的
D.社区工作人员上门讲的
E.没了解过
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7.
您家到社区养老服务中心大概要走多久？
A.10分钟以内（差不多500米内）
B.10-20分钟（差不多500-1000米）
C.20分钟以上（1000米以上）
D.没去过，不清楚
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8.
社区养老服务中心现在周一到周五8:30-17:30开门，这个时间对您来说方便吗？
A.很方便，我正好有空去
B.一般，偶尔想去的时候没时间
C.不方便，希望周末也开门/希望早上早点开/希望晚上晚点关
D.没去过，不清楚
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9.
您去过社区养老服务中心吗？如果去过，常去做什么？多选题【多选题】
A.没去过
B.去吃饭（助餐服务）
C.去做康复、理疗（比如按摩、测血压）
D.去参加活动（比如下棋、写毛笔字、听健康讲座）
E.去日间照料（白天在那儿休息、有人照看）
F.其他
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10.
您每次用这些服务，大概要花多少钱？（比如吃饭、康复）
A.每次几块钱（10元以内）
B.每次十几到三十块（1030元）
C.更多（30元以上）
D.不清楚具体金额
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11.
您觉得现在社区养老服务的收费，您能承受吗？
A.完全能承受，不觉得有压力
B.基本能承受，偶尔觉得有点贵
C.不太能承受，觉得有点贵
D.没花过钱，不清楚
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12.
您觉得现在社区养老服务的种类够不够？
A.够了，我需要的都有
B.差不多，但还想加些服务（比如：上门护理/心理安慰/帮忙改造家里适老化设施/教用手机）
C.不够，很多我需要的都没有
D.没体验过，不清楚
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13.
您觉得社区养老服务的工作人员（比如照顾老人、做饭的师傅）专业吗？
A.很专业，做事让人放心
B.一般，能应付基本需求
C.不太专业，有时候会让人不满意
D.没接触过，不清楚
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14.
您觉得社区养老服务中心的设施（比如椅子、健身器材、厨房）好用吗？有没有坏的？
A.好用，没怎么遇到坏的
B.还行，偶尔有坏的但不影响用
C.不好用，很多坏的没人修
D.没去过，不清楚
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15.
您去参加社区养老服务的活动（比如健康讲座、下棋）时，会遇到名额不够、报不上名的情况吗？
A.经常遇到，想参加却报不上
B.偶尔遇到
C.没遇到过，想参加都能报上
D.没参加过，不清楚
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16.
总体来说，您对社区现在的养老服务满意吗？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.没体验过，说不好
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17.
您以后愿意经常用社区养老服务吗？
A.愿意
B.看情况，如果改进了可能会用
C.不愿意
D.没想好
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18.
您希望社区养老服务以后能有哪些改进？
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