西安市中心血站献血现场服务质量与再次献血意愿调查问卷

第一部分：基本信息与本次献血情况

Q1 您的性别

男

女

Q2 您的年龄（周岁）

Q5 从您的住所或工作单位到本采血点，单程通常需要

15 分钟以内

15～30 分钟

31～60 分钟

60 分钟以上

Q6 本次献血类型与献血量

全血 200 mL

全血 400 mL

单采血小板

Q7 截至本次，您的累计献血次数

首次献血

2～4 次

5～9 次

10 次及以上

Q8 本次采血地点类型

固定献血屋/献血点

流动采血车

团体（单位/学校）献血现场

Q10 本次从到达采血点到开始采血，您实际等候时间（分钟）

Q11 本次献血过程中或结束后，您是否出现不适（如头晕、心慌、恶心、穿刺部位疼痛淤青等）

无

轻度，短时间自行缓解

中度及以上，需工作人员处理

第二部分：献血宣传认知与心理体验

第三部分　献血现场服务需求属性调查

A1 采血点位置与开放时间便利，交通容易抵达，如果做到了，我的感受

	①喜欢	②理所当然	③无所谓	④能忍受	⑤不喜欢

A1 如果没做到，我的感受

	①不喜欢	②能忍受	③无所谓	④理所应当	⑤喜欢

A2 采血现场环境整洁卫生，候采空间舒适，如果做到了，我的感受

	①喜欢	②理所当然	③无所谓	④能忍受	⑤不喜欢

A2 如果没做到，我的感受

	①不喜欢	②能忍受	③无所谓	④理所当然	⑤喜欢

A3 排队等候时间短，登记、体检、采血各环节衔接顺畅，如果做到了，我的感受

	①喜欢	②理所当然	③无所谓	④能忍受	⑤不喜欢

A3 如果没做到，我的感受

	①不喜欢	②能忍受	③无所谓	④理所当然	⑤喜欢

A4 医护人员采血操作专业规范，静脉穿刺轻柔、一次成功，如果做到了，我的感受

	①喜欢	②理所当然	③无所谓	④能忍受	⑤不喜欢

A4 如果没做到，我的感受

	①不喜欢	②能忍受	③无所谓	④理所当然	⑤喜欢

A5 工作人员态度友善，沟通讲解耐心细致，如果做到了，我的感受

	①喜欢	②理所当然	③无所谓	④能忍受	⑤不喜欢

A5 如果没做到，我的感受

	①不喜欢	②能忍受	③无所谓	④理所当然	⑤喜欢

A6 献血后关怀到位（休息照护、饮食供应、纪念品、结果查询与随访），如果做到了，我的感受

	①喜欢	②理所当然	③无所谓	④能忍受	⑤不喜欢

A6 如果没做到，我的感受

	①不喜欢	②能忍受	③无所谓	④理所当然	⑤喜欢

第四部分　服务重要度与本次实际表现评价

一、 该项服务对我的重要程度

	完全不重要	不太重要	一般	比较重要	非常重要
B1 采血点位置与开放时间便利、交通易达
B1 采血点位置与开放时间便利、交通易达
B2 现场环境整洁卫生、候采空间舒适
B2 现场环境整洁卫生、候采空间舒适
B3 排队等候时间短、各环节衔接顺畅
B3 排队等候时间短、各环节衔接顺畅
B4 采血操作专业规范、穿刺轻柔
B4 采血操作专业规范、穿刺轻柔
B5 工作人员态度友善、沟通讲解耐心
B5 工作人员态度友善、沟通讲解耐心
B6 献血后关怀到位（休息、饮食、纪念品、随访）
B6 献血后关怀到位（休息、饮食、纪念品、随访）
B7 本行请选择“比较重要”
B7 本行请选择“比较重要”

二、本次采血点的实际表现

	做得非常差	做得比较差	一般	做得比较好	做得非常好
C1 采血点位置与开放时间便利、交通易达
C1 采血点位置与开放时间便利、交通易达
C2 现场环境整洁卫生、候采空间舒适
C2 现场环境整洁卫生、候采空间舒适
C3 排队等候时间短、各环节衔接顺畅
C3 排队等候时间短、各环节衔接顺畅
C4 采血操作专业规范、穿刺轻柔
C4 采血操作专业规范、穿刺轻柔
C5 工作人员态度友善、沟通讲解耐心
C5 工作人员态度友善、沟通讲解耐心
C6 献血后关怀到位（休息、饮食、纪念品、随访）
C6 献血后关怀到位（休息、饮食、纪念品、随访）

第五部分　总体服务满意度

	完全不同意	不太同意	一般	比较同意	完全同意
SAT1 总体而言，我对本次献血现场服务感到满意
SAT1 总体而言，我对本次献血现场服务感到满意
SAT2 本次现场服务达到了我事先的期望
SAT2 本次现场服务达到了我事先的期望
SAT3 与我心目中理想的献血服务相比，本次服务令人满意
SAT3 与我心目中理想的献血服务相比，本次服务令人满意

第六部分　再次献血意愿评价

一、献血态度

	完全不同意	不太同意	一般	比较同意	完全同意
AT1 再次参加无偿献血是一件有价值的事
AT1 再次参加无偿献血是一件有价值的事
AT2 再次参加无偿献血是一件有意义的事
AT2 再次参加无偿献血是一件有意义的事
AT3 就我个人而言，再次献血的益处大于付出
AT3 就我个人而言，再次献血的益处大于付出
AT4 总体上，我对再次参加无偿献血持积极态度
AT4 总体上，我对再次参加无偿献血持积极态度

二、主观规范

	完全不同意	不太同意	一般	比较同意	完全同意
SN1 我的家人支持我再次参加献血
SN1 我的家人支持我再次参加献血
SN2 我的朋友或同事支持我再次参加献血
SN2 我的朋友或同事支持我再次参加献血
SN3 对我重要的人认为我应当继续参与无偿献血
SN3 对我重要的人认为我应当继续参与无偿献血
SN4 社会宣传氛围促使我持续参与无偿献血
SN4 社会宣传氛围促使我持续参与无偿献血

三、知觉行为控制

	完全不同意	不太同意	一般	比较同意	完全同意
PBC1 我能够安排出时间再次前来献血
PBC1 我能够安排出时间再次前来献血
PBC2 采血点交通与办理流程不会对我献血造成阻碍
PBC2 采血点交通与办理流程不会对我献血造成阻碍
PBC3 我有信心顺利完成下一次献血
PBC3 我有信心顺利完成下一次献血
PBC4 是否再次献血完全由我自己决定
PBC4 是否再次献血完全由我自己决定

四、再次献血意愿

	完全不同意	不太同意	一般	比较同意	完全同意
BI1 我愿意再次参加无偿献血
BI1 我愿意再次参加无偿献血
BI2 我打算再次到本采血点献血
BI2 我打算再次到本采血点献血
BI3 只要身体条件允许，我会继续参与无偿献血
BI3 只要身体条件允许，我会继续参与无偿献血

五、推荐意愿

	完全不同意	不太同意	一般	比较同意	完全同意
WOM1　我愿意向亲友推荐参加无偿献血
WOM1　我愿意向亲友推荐参加无偿献血
WOM2　我愿意向亲友推荐本采血点
WOM2　我愿意向亲友推荐本采血点

第七部分　改进建议

R1　您认为本采血点最需要改进的方面（最多选 2 项）

【最多选择2项】

R2　您对采血现场服务还有哪些意见或改进建议？（无建议请填“无”）

问卷到此结束，衷心感谢您的爱心奉献与耐心填写！