华师社卫职工吸烟情况调查表

尊敬的同事：您好！

我们在开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。

您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。

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1.

您的姓名：



*

2.

性别

男

女

*

3.

您的出生年月？



*

7.

您吸烟吗？

1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）

2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）

3）以前吸，现在戒烟了

4）从不吸烟

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8.

您戒烟多长时间了__年__月

*

10.

您吸烟多长時间了 __年__月

*

11.

您现在平均每天吸多少支烟__支

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12.

您在诊治病人时吸烟吗？

从不

有时

经常

*

14.

您曾经认真地戒过烟吗？

从来没有

1次

2～5次

5次以上

*

15.

您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选）【最少选择1项】

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16.

您有近期戒烟的打算吗？

有

没有

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17.

在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？

经常

病人疾病与吸烟相关时才询问

很少

从不

*

18.

请问您不询问的主要原因是什么?（多选）【最少选择1项】

因为病人的病情和吸烟无关

没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况

为病人做诊断的时间有限，没有时间去询问病人的吸烟情况

吸烟对健康的危害较小

其他（请用文字描述）：____________

*

19.

如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？

从不

有时

经常

*

20.

您是否听说过戒烟药物？

听说过

没听说过

*

21.

您是否曾给病人使用过戒烟药物？

是

否

*

22.

您使用过哪些戒烟药物（多选）【最少选择1项】

尼古丁替代品

盐酸安非他酮

伐尼克兰

其他，请注明： __________

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23.

近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？ ___人

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24.

您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？

知道，培训学习过

知道，听说过

不知道

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25.

您是否同意以下说法？（多选）【最少选择1项】

低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小

过滤嘴可以降低吸烟的危害

被动吸烟对健康的危害很小

吸烟成瘾是一种慢性疾病

医生应是不吸烟的榜样

应该在医院室内全面禁止吸烟

不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟

医生应主动向病人提供戒烟服务

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26.

您所在的医院有什么样的禁烟规定？

不能在室内任何区域吸烟

只能在室内某些区域吸烟

没有规定或限制

不知道

*

27.

您家里可以吸烟吗？

不能在家里任何地方吸烟

只能在家里某些地方吸烟

家里任何地方都能吸烟

不知道

*

28.

对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？

	室内全部禁烟	室内部分禁烟	不需要禁烟	不知道
医院
医院
工作场所
工作场所
学校
学校
餐厅
餐厅
酒吧
酒吧
公共交通工具
公共交通工具
政府办公机构
政府办公机构

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29.

您认为吸烟与下列疾病有什么关系？

	相关	可能相关	不相关	不知道
肺癌
肺癌
肺气肿
肺气肿
冠心病
冠心病
脑卒中
脑卒中
男性性功能障碍
男性性功能障碍
骨质疏松
骨质疏松
早产或胎儿畸型
早产或胎儿畸型
脉管炎
脉管炎

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30.

您参加过戒烟方法的培训吗？

参加过

未参加过

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