老年人对社区嵌入式日托中心的接受度研究

第一部分：倾向因素（个人背景与社会特征）
1.
A1. 您的年龄： 周岁*
*
2.
A2. 性别：
男
女
*
3.
A3. 婚姻状况：
已婚且配偶健在
离婚
丧偶
未婚
*
4.
A4. 您目前的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
A5. 您在退休前/目前的主要职业：
企事业单位人员
政府机关人员
工人/服务员
农民
自由职业
其他
*
6.
A6. 您目前的居住方式：
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
与亲友合住
养老机构
第二部分：使能因素（经济状况、社会支持与社区资源）
*
7.
B1. 您每个月的可支配收入（退休金/子女补贴等总和）大约为：
＜2000元
2000-3499元
3500-4999元
5000-6999元
≥7000元
*
8.
B2. 您认为目前的经济状况对您生活的影响是：
很宽裕
够用，略有结余
基本够用
比较紧张
很困难
*
9.
B3. 当您需要帮助时（生病、购物等），是否能获得家人/亲友的支持？
总能得到
经常得到
有时得到
很少得到
完全无人可依靠
*
10.
B4. 您所在的社区目前有以下设施吗？（可多选）【多选题】
老年活动室
社区卫生站/诊所
社区食堂/助餐点
日间照料中心（类似日托）
其他
以上都没有
*
11.
B5. 您是否了解“社区嵌入式养老服务”这个概念？
非常了解
比较了解
听说过但不太清楚
完全不了解
第三部分：需求因素（健康状况与功能状态）
*
12.
C1. 您如何评价自己目前的总体健康状况？
非常好
较好
一般
较差
非常差
*
13.
C2. 您是否被医生诊断有以下慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病/冠心病
骨质疏松/关节炎
中风后遗症
阿尔茨海默病/认知障碍
其他
无慢性病
*
14.
C3. 您的日常生活自理能力（洗澡、穿衣、如厕、室内移动、控制大小便、吃饭）是否有困难？
完全无障碍
轻微困难（但能独立完成）
部分需要他人帮助
大部分依赖他人
完全依赖他人
*
15.
C4. 您的工具性日常生活能力（做家务、购物、管理钱物、打电话、服药、乘公交）是否有困难？
完全无障碍
轻微困难
部分需要帮助
完全无法完成
*
16.
C5. 过去一年中，您是否曾因为身体或精神原因感到孤独、沮丧？
从不
很少
有时
经常
总是
第四部分：对嵌入式日托中心的认知与接受度
*
17.
【定义再确认】：本部分假设在您居住的小区内或步行5分钟内，开设一个正规、安全、价格合理的“嵌入式日托中心”，提供日间照料（含午休、午餐）、健康监测、康复活动、文娱社交等服务，您可以在白天自己或由家人送来，晚上回家。
*
18.
D1. 综合来看，您本人是否愿意接受/使用嵌入式日托中心的服务？
非常愿意
比较愿意
一般/不确定
不太愿意
完全不愿意
*
19.
D2. 您认为使用嵌入式日托中心可能对您产生哪些益处？（可多选）【多选题】
减轻子女/家人的照顾负担
减少独居时的安全风险
丰富社交，减少孤独
健康有人监测，更放心
生活更有规律
其他
*
20.
D3. 请根据您的真实感受，对以下说法进行评价
*
21.
D3-1我觉得去日托中心会让我失去自由，像被“管起来” 
不同意
正常
同意
*
22.
D3-2我担心去日托中心会被周围人认为“子女不孝顺”或自己“没用”
不同意
正常
同意
*
23.
D3-3我不太相信社区里办的服务机构能提供专业照顾
不同意
正常
同意
*
24.
D3-4如果能和政府补贴、价格便宜，我使用的意愿会提高
不同意
正常
同意
*
25.
D3-5如果我有熟悉的朋友/邻居也去，我会更愿意去
不同意
正常
同意
*
26.
D3-6我认为日托中心应当提供健康监测（血压血糖）和康复指导
不同意
正常
同意
*
27.
D4. 您能接受的月度费用（不含餐费）最高是多少？
300元以下
300-499元
500-799元
800-999元
1000-1499元
≥1500元
*
28.
D5. 如果您不愿意去，最主要的原因是？（单选，按最重要选）
身体好，不需要
家人能照料，没必要
费用贵，不想增加负担
不习惯与陌生人相处，怕不自在
担心服务质量、安全没保障
距离近也不想去，喜欢在家自由
身体太差，出门困难
其他
*
29.
D6. 什么措施最能增加您的使用意愿？（单选）
政府给予明显补贴，个人出很少的钱
先免费试托3-5天
有熟悉的邻居或朋友结伴报名
工作人员有资质且透明（如健康证、培训证）
安装视频系统，家人可远程查看
社区定期组织参观体验活动
第五部分：开放性意见（选填）
*
30.
E1. 您对社区嵌入式日托中心还有什么建议或顾虑？（可记录在下方空白处）
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