持续非卧床腹膜透析患者抑郁状态、社会支持对自我管理影响的关系研究

尊敬的病友:
       您好!非常感谢您能填写此问卷,本问卷采用匿名模式,对外保密,目的是了解您在透析过程中的自我管理能力及相关影响因素,为提高腹透治疗效果提供依据,请您根据实际情况进行填写。
第一部分:一般资料调查
(请您仔细阅读下列每一项内容,并根据您的实际情况填写。)
*
1.
性别
*
2.
年龄
*
3.
婚姻情况
A已婚
B未婚
C离异
D丧偶
*
4.
职业(已退休者选退休前职业)
A工人
B农民
C无业
D其他
*
5.
工作状态
A全职工作
B部分时间工作
C病休或退休
D无工作
*
6.
教育程度
A小学及以下
B初中
C高中或中专
D大专
E本科及以上
*
7.
收入状况
A<3000元/月
B3000-5000元/月
C>5000元/月
*
8.
付费方式
A特殊医保
B县、市医保
C农村合作医疗
D自费
*
9.
住房条件
A租房
B几代同居一套
C独立套房
*
10.
原发疾病
A慢性肾小球肾炎
B糖尿病肾病
C高血压肾损害
D其他
*
11.
透析龄(透析时长)
*
12.
换液操作者
A本人
B家属
C保姆
问卷星提供技术支持
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