井冈山地区居民健康情况与慢性病状况调查表调查问卷

尊敬的居民:
您好！我们是福建中医药大学针灸推拿学院的学生，为了积极推进中医治未病与健康管理服务，提高社区居民的健康素养和健康水平，我们组织了本次调查，希望您能给予支持和配合。请在相应的选项下面画“√” ，或是在空白处填写答案。答案不记名，不分对错，请按照您的个人状况如实填写，我们希望了解您一些真实情况和想法。本问卷采取匿名方式，所涉及的问题仅供学术研究，请您尽量照实填写。非常感谢您在百忙之中给子的帮助和支持！
祝您工作生活愉快！

说明：在符合您的情况和想法的选项上打“√”，除特殊注明外都是单选。

一、基本情况

*

1.

您的性别：

男

女

6.

体质指数：体重 (kg)；身高cm*

7.

血压：/mmHg*

二、慢性病危险因素了解情况

*

8.

您认为以下哪组数据属于正常血压值高压低压范围

140/95 mmHg

120/80 mmHg

150/100 mmHg

都不对

*

10.

控制体重对防治高血压是否有帮助

否

不知道

*

11.

您认为成年人超过标准体重多少

	5%	10%	15%	20%	25%
A.属于超重
A.属于超重
B.属于肥胖
B.属于肥胖

*

12.

“三多一少” 多吃、多饮、多尿体重减轻是下面哪种疾病的主要症状

高血压

乙肝

糖尿病

不知道

*

13.

以下哪些是糖尿病的危险因素?【多选题】

不合理饮食

缺乏运动

肥胖

家族病史

*

15.

您认为目前糖尿病能完全治好吗

能

不能

不知道

*

16.

目前您是否患有经医生诊断的慢性疾病？如果有，它对您活动影响有多大？【请选择1-2项】

	是	否	没有影响	一些影响	影响很大
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
心脏病
心脏病
脑血管疾病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
呼吸系统疾病
消化性溃疡
消化性溃疡
恶性肿瘤
恶性肿瘤
泌尿系统疾病
泌尿系统疾病
风湿性关节炎
风湿性关节炎
痛风
痛风
劲腰椎病变
劲腰椎病变

三、健康行为习惯

*

18.

您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序哪个更合理

谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂

蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂

肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂

不知道

*

19.

您认为一般成年人每天喝奶或奶制品多少合适

200克

300 克

400 克

不知道

*

21.

您吃早餐的频率是?

几乎不吃（每月≤5次）

偶尔吃（每周1-3次）

经常吃（每周4-6次）

每天吃但不规律（时间/内容随意）

每天定时吃且营养均衡（含主食+蛋白+蔬果）

*

22.

您平均每天的睡眠时间大约是?

5小时以下

5-7小时

7-9小时

9小时以上

*

23.

您是否有以下习惯?（可多选）【多选题】

吸烟（每天≥3支）

饮酒（每周≥3次且每次≥2两白酒/1瓶啤酒）

熬夜（经常晚于24点睡觉）

含糖饮料（每天≥1杯奶茶/可乐）

无上述习惯

*

24.

您每周进行运动的频率是?

从不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

*

25.

您每次运动的时长大约是?

15分钟以下

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

四、自我健康管理

*

27.

您监测血压或血糖的频率是?

从不测量

不舒服才测（每年≤2次）

偶尔测（每半年1-2次）

定期测（每月1-3次）

经常测（每周≥1次，或遵医嘱每天测）

*

29.

当家里有人生病，一般到哪里看病:

*

31.

您经常应用针灸、按摩、拔罐等中医服务吗?

半年内使用中医服务≥5次

半年内使用中医服务<5次

半年内使用中医服务0次

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