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失访和随访结束的一般资料
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*
1.
编号
一、一般资料调查表
2.
年龄:
岁
*
*
3.
年龄
＜ 45
45 ~ 60
60 ~ 80
＞80
年龄
年龄
*
4.
性别:
男
女
*
5.
文化程度:
小学及以下
初中
高中及专科
本科及以上
*
6.
职业:
有工作
无业/失业/农民
退休
*
7.
月收入:
＜3000
3000-6000
＞6000
*
8.
医疗费用支付方式:
自费
职工医保
居民医保
*
9.
婚姻:
已婚
未婚
离异/丧偶
*
10.
子女:
有
无
*
11.
居住情况:
与配偶和子女同住
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
独居或其他
*
12.
主要照顾者:
配偶
子女
父母
亲属或外聘人员
无照顾着
二、患者疾病资料调查表:
13.
ICU住院时间:
h
*
*
14.
既往手术次数
0
1
2
3
15.
主要医疗诊断:
*
*
16.
ICU期间有无进行抢救
有
无
*
17.
ICU期间发热类型
无发热
低热37.3-38
中度热38.1-39
高热39.1-41
超高热
*
18.
吸烟史
有
无
*
19.
饮酒史
有
无
*
20.
高血压病史
有
无
*
21.
糖尿病病史
有
无
*
22.
脑梗死病史
有
无
23.
其他疾病病史:
*
*
24.
入院方式:
门诊
急诊
外院转入
其他
25.
出院药种类:
*
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