高血压患者个体化干预多维度评估问卷调查
问卷说明
尊敬的受访者：
您好！
感谢您参与本次问卷调查。本问卷仅用于学术研究，所有问题均无对错之分。我们承诺对您所提供的资料将予完全保密，不会对您个人造成任何影响。问卷填写大约需要10-15分钟，您的真实回答对我们的研究非常重要。再次感谢您的支持与配合！
（填写说明：请根据您的实际情况填写或选择最符合的选项请在相应选项前的“ □ ”内打“
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高血压患者个体化干预多维度评估问卷调查
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*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
文化程度
小学
初中
高中
大专及本科以上
*
4.
职业
*
5.
婚姻状况
已婚
未婚
*
6.
高血压病程
3个月以内
3-6个月
6-12个月
12个月以上
*
7.
高血压分级（单位：mmHg）
1级（轻度）收缩压140～159 舒张压90～99
2级（中度）收缩压160～179 舒张压100～109
3级（重度）收缩压≥180 舒张压≥110
单纯收缩期高血压 收缩压≥140 舒张压＜90
*
8.
是否有高血压家族史
是
否
*
9.
合并症
【多选题】
无
冠心病
糖尿病
肾病
高血脂
*
10.
服药种类
【多选题】
未服药
β受体阻滞剂（美托洛尔片）
钙拮抗剂（硝苯地平片、氨氯地平片）
血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利片、盐酸贝那普利片、马来酸依那普利片）
利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）
*
11.
既往血压达标情况
达标
不达标
*
12.
吸烟、饮酒史
【多选题】
吸烟
饮酒
无
*
13.
饮食
每日摄入盐≤3g（矿泉水瓶盖）
每日摄入盐3-5g
每日摄入盐≥5g
*
14.
运动频率
每周＜1天
每周2-4天
每周5-7天
（一）生理功能（9条）
*
15.
我能料理自己的日常生活（吃饭、穿衣、洗漱、上厕所）
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
16.
我能独立外出活动
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
17.
我走800米及以上路程不困难
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
18.
我爬楼梯不困难一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
19.
我胃口好
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
20.
我对自己的睡眠情况满意
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
21.
我没有疼痛或不适
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
22.
我感到精力充沛
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
23.
我不容易疲劳
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
（二）心理功能（11条）
*
24.
我注意力集中
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
25.
我记忆力好
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
26.
我情绪稳定
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
27.
我不感到焦虑不安
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
28.
我不感到情绪低落、抑郁
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
29.
我能控制自己的情绪
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
30.
我对生活充满希望
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
31.
我不感到孤独无助
不一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
32.
我感到悲观失望
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
33.
我能应对生活中的压力
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
34.
我对自己的能力有信心
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
（三）社会功能（8条）
*
35.
我与家人关系融洽
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
36.
我能得到家人/朋友的支持
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
37.
我能正常参加社交活动
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
38.
我能正常工作/学习
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
39.
我能履行自己的社会角色（如父母、子女、员工）
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
40.
我与他人相处融洽
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
41.
我能获得社会的理解与帮助
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
42.
我不感到被社会孤立
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
（四）高血压特异模块（13条）
*
43.
我有头晕、头胀的感觉
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
44.
我有头痛的症状
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
45.
我记忆力下降
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
46.
我有心悸、心慌的感觉
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
47.
我有胸闷、胸痛的症状
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
48.
我有气短、呼吸困难的感觉
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
49.
我因服药出现胃部不适
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
50.
我因服药出现乏力、嗜睡
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
51.
我因服药出现其他不适
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
52.
我担心血压控制不好
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
53.
我因高血压影响情绪
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
54.
我因高血压影响睡眠
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
55.
我因高血压影响日常活动
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
*
56.
您是否有时忘记服药？
是
否
*
57.
在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
*
58.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
59.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
60.
昨天您服药了吗？
是
否
*
61.
当您觉得自己的高血压已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
62.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
63.
您觉得要记住按时按量服药很难吗？
偶尔
有时
经常
所有时间
*
64.
最近7天，您有几天做剧烈体力活动（跑步、快速骑车、有氧操、搬重物、挖掘等，呼吸心跳明显加快）？
每周：____ 天
*
无→跳至第66题
*
65.
做剧烈活动时，每天平均花多少时间？
每天：____ 小时 ____ 分钟
*
不知道/不确定
*
66.
最近7天，您有几天做中等体力活动（快走、骑车、搬轻物、打乒乓球/羽毛球、拖地等，呼吸心跳略加快，不含走路）？
每周：____ 天
*
无→跳至第68题
*
67.
做中等活动时，每天平均花多少时间？
每天：____ 小时 ____ 分钟
*
不知道/不确定
*
68.
最近7天，您有几天步行（单次≥10分钟，含通勤、购物、散步）？
每周：____ 天
*
无→跳至第7题
*
69.
步行时，每天平均花多少时间？
每天：____ 小时 ____ 分钟
*
不知道/不确定
*
70.
最近7天，工作日您每天坐着的时间（工作、学习、看电视、用电脑等）？
每天：____ 小时 ____ 分钟
*
不知道/不确定
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