老年慢性病患者抑郁情绪及影响因素调查问卷

一、基本人口学资料
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
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4.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
目前主要的照顾来源：
配偶
子女
其他
*
6.
月收入水平：
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
*
7.
医疗费用支付方式：
城镇职工医保
城镇居民医保
商业医保
全公费医疗
二、疾病相关情况
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8.
患慢性病数量：
1种
2种
3种及以上
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9.
主要慢性病类型（可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
骨关节病
其他
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10.
患病年限：
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
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11.
 近1个月，身体疼痛情况如何：
没有疼痛
轻微疼痛
中度疼痛
重度疼痛
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12.
 日常服药依从性：
完全遵医嘱
偶尔漏服
经常漏服
自行停药
三、抑郁情绪筛查（采用PHQ-9量表）
请根据过去2周的实际感受，选择最符合的选项：
项目：完全没有（0分）几天（1分）一半以上天数（2分）几乎每天（3分）​
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13.
做事时提不起劲或没有兴趣​
完全没有
​几天
一半以上天数​
​几乎每天
*
14.
 感到心情低落、沮丧或绝望​
完全没有​
几天​
一半以上天数​
​几乎每天
*
15.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多​
完全没有
几天​
一半以上天数​
几乎每天​
*
16.
 感到疲倦或没有活力​
完全没有​
几天​
一半以上天数​
几乎每天​
*
17.
食欲不振或吃太多
完全没有​
几天​
一半以上天数​
几乎每天​
*
18.
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
完全没有​
几天​
一半以上天数​
几乎每天​
*
19.
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时​
完全没有​
几天​
一半以上天数​
几乎每天​
*
20.
 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去
完全没有​
几天​
一半以上天数​
几乎每天​
*
21.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头​
完全没有​
几天​
一半以上天数​
几乎每天​
四、影响因素相关调查
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22.
您是否有可以倾诉烦恼的家人/朋友：
有很多
有1-2个
完全没有
几乎没有
*
23.
您每周参加户外活动或社交聚会的评率：
几乎每天
每周3-4次
每周1-2次
很少或从不
*
24.
日常活动能力（穿衣、吃饭、洗澡）
完全自理
部分需要帮助
完全需要帮助
*
25.
 您认为慢性病治疗费用对家庭的负担：
无负担
轻度负担
中度负担
重度负担
*
26.
是否经常感到孤独
从不
偶尔
经常
总是
*
27.
对未来生活的信心
很有信心
一般
没信心
*
28.
本问卷仅用于学术研究，数据严格保密，您的回答无对错之分，请根据实际情况填写
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