学前26班线上家访调查问卷

填写说明：本次问卷为线上家访，所有信息仅用于教师家校沟通，严格保密。孩子为异地寄宿就读，恳请家长根据日常真实观察如实填写。我们将根据您反馈的真实情况，针对性关注学生，携手助力孩子安心求学、稳步成长！
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1.学生姓名：
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2. 填写人身份（单选、必填）
A 学生父亲
B 学生母亲
C 其他:
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3. 填写人联系电话（必填）
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4. 您和孩子日常联系的频率（单选、必填）
A 每周2-3次及以上
B 每周1次左右
C 每半个月一次
D 很少主动联系
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5. 家庭近期有无家人健康、家庭变故等可能影响孩子状态的情况（单选、必填）
A 无特殊情况
B.存在相关情况（填写相关情况）
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6. 据您了解孩子在家学习主动性（单选、必填）
A 自觉主动，有自己的学习计划
B 需要适当提醒，整体状态尚可
C 比较拖延，需要反复督促
D 学习动力不足，存在畏难情绪
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7. 孩子是否愿意和家里谈论成绩、在校学习困难（单选、必填）
A 愿意主动分享学习情况
B 被问及才简单说一说
C 回避谈论成绩与学习问题
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8. 孩子思乡及整体情绪状态（单选、必填）
A 很好地适应内地校园，情绪稳定
B 偶尔想家情绪波动，可以自我调节
C 经常思念家人，情绪起伏较大
D 习惯报喜不报忧，很少表露内心感受
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9. 孩子面对考试失利、挫折时的反应（单选、必填）
A 能够接受现实，愿意调整改进
B 会难过一段时间，之后慢慢平复
C 容易自我否定，陷入低落
D 态度比较无所谓
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10. 据您了解，孩子在家饮食适应情况（单选、必填）
A 完全适应，各方面习惯良好
B 基本适应，偶尔存在不习惯
C 在饮食方面存在困扰
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11. 孩子身体状况，是否存在过敏、慢性病等需要特殊关注的情况（单选、必填）
A 身体健康，无特殊情况
B 有身体方面情况，（自行填写）
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12. 孩子电子产品自我管控情况（单选、必填）
A 自律较好，可以合理使用
B 娱乐时间偏多，需要提醒约束
C 较难管控，容易沉迷短视频、游戏
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13. 您希望的家校沟通方式（多选、必填）【多选题】
微信文字
电话通话
线上视频家访
仅发生重大问题再联系，减少日常打扰
14. 您当下最担心孩子哪一方面的问题?（单行文本、选填）
15. 本次线上家访，您希望老师重点关注孩子哪些问题?（单行文本、选填）
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