ICF活动和参与评价量表

题目场景不适用于儿童时可选择NA
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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请输入您的出生日期：
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集中注意力做事情

能够完成无障碍；
有时不集中，不影响生活；
时常不集中，影响生活；
经常出现，严重影响生活；
不能完成
N/A
*

对重要事情的记忆能力

无障碍
有时遗忘，不影响生活；
时常遗忘，影响生活；
经常遗忘，严重影响生活；
不能完成
N/A
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分析并解决日常生活问题
独立解决
有时出现问题，不影响生活;
时常出现问题，影响生活;
经常出现问题，严重影响生活;
完全无法记住重要事情
N/A
*
学习一项新任务
独立完成;
有时出现问题，不影响生活;
需他人协助，进度慢；
必须他人协助，学习效果差;
很难或不能完成；
N/A
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大致理解他人表达内容
完全理解;
有时出现问题，不影响生活;
时常出现问题，影响生活;
经常50-95%出现问题，严重影响生活;
通过任何方式都不能理解他人表达的内容
N/A
*
主动与他人交谈
独立完成;
有时出现问题，不影响交谈;
时常出现问题，影响交谈;
经常出现问题，严重影响与他人交谈;
极难或完全无法与人交谈
N/A
*

保持站立

独立完成站立；
间或有站立姿势；
需借助器具或在他人监护下站立；
必须借助器具或在他人协助下站立；
完全不能站立
N/A
*

坐下后站起

可以独立完成；
需在他人语言指导或监护下完成；
需他人小部分协助；
需他人大量协助；
不能完成
N/A
*

在住所内移动

独立在室内移动；
在他人监护下完成；
偶需借助器具或他人协助下完成；
经常需借助器具或他人协助下完成；
无法完成
N/A
*

步行

独立完成；
不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；
完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；
某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；
完全不能步行
N/A
*

在住所外移动

独立完成；
偶需在他人监护下外出；
经常在他人协助下外出；
必须在他人协助下外出；
因健康问题导致无法外出
N/A
*

搬运、移动和操纵物品

独立完成；
基本可，偶有问题；
偶尔需他人协助；
必须在他人协助下完成；
无法完成
N/A
*

洗澡

独立完成；
可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；
能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；
某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成
全部依赖他人完成
N/A
*

穿着

独立完成；
可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；
能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；
某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；
全部依赖他人完成
N/A
*

进食

独立完成；
可完成，偶需他人从旁协助；
能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；
某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；
主要由他人喂食
N/A
*

独立生活一天及以上（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

独立生活；
基本可，偶有问题；
偶尔需要他人协助完成；
经常需他人协助完成；
必须由他人协助且不主动配合
N/A
*

身体护理

独立完成；
可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；
能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；
某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；
全部依赖他人完成
N/A
*

如厕

独立完成；
需协助及定时提醒；
间断失禁，部分过程由他人协助完成；
经常失禁，如厕过程由他人协助完成；
完全失禁，如厕全部依赖他人
N/A
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与陌生人相处

无交往障碍；
有障碍但无影响；
时常有障碍，需人协助；
经常有障碍必须有人协助；
不会或不能与人相处
N/A
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结交新朋友

完全能结交；
可有困难但仍可建立友谊；
较困难需人协助；
非常困难必须他人协助；
无法结新朋友
N/A
*

维持友情

独立交往，行为适当；
有困难，无影响；
经常有困难，需人协助纠正行为；
社会行为不当，必须由他人协助；
完全不能保持、终止友谊，社交距离不当
N/A
*

与亲属建立并维持家庭关系

能独立相处；
偶尔出现障碍；
时常出现障碍，需人协助；
经常出现障碍，必须他人协助；
完全不能与人相处
N/A
*

与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系

无障碍；
轻度障碍；
中度障碍；
重度障碍；
不能完成
N/A
*

建立正式社会人际关系

独立建立并维持正式社会关系；
有障碍，无影响；
时常有障碍，需人协助；
经常有障碍，必须他人协助；
完全不能建立正式社会关系
N/A
*

担负家庭责任

独立承担家庭责任；
偶尔出现问题，不影响；
时常出现问题，需人协助；
经常出现问题，难以胜任；
完全无法承担家庭责任
*

很好地完成最重要的家务

独立完成家务；
完成50-95%的重要家务；
完成25-49%的重要家务；
完成5-24%的重要家务；
极难或无法完成
N/A
*

完成所有需要做的家务

独立完成；
完成50-95%，高难度任务不能完成；
完成25-49%，需人协助；
完成5-24%，必须他人协助；
无法完成
N/A
*

按照需要完成家务的时效

无障碍；
达到50-95%及以上标准，不影响效果；
达到25-49%及以上标准，影响时效性；
达到5-24%及以上标准，严重影响时效性；
极难或无法完成
N/A
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担负日常工作或学习责任

独立完成；
存在困难，通过努力能克服；
时常存在困难，需人协助；
经常存在困难，必须他人协助；
无法完成
N/A
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很好地完成大多数重要的工作或学习

无障碍；
完成50-95%的重要工作/学习任务；
完成25-49%的重要工作/学习任务；
完成5-24%的重要工作/学习任务；
极难或无法完成
N/A
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完成您份内的所有工作或学习

无障碍；
完成50-95%需要做的工作/学习任务；
完成25-49%需要做的工作/学习任务；
完成5-24%需要做的工作/学习任务；
极难或无法完成
N/A
*

按照需要完成工作或学习的时效

无障碍；
达到50-95%及以上标准，不影响效果；
达到25-49%及以上标准，影响时效性；
达到5-24%及以上标准，严重影响时效性；
极难或无法完成
N/A
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参加社区和社会活动的困难程度

无困难；
可参加活动有不便但可克服活动的困难程度；
可参加活动有很多不便，需人协助；
不能参加大多活动，必须他人协助；
极难完成或完全困难
N/A
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参加娱乐休闲活动的困难程度

无困难；
可参加活动有不便，但能克服动的困难程度；
可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；
可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；
完全不能参加娱乐和休闲活动
N/A
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周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度

无困难；
基本没有障碍即使有也能克服限制；
少部分障碍，需人协助的困难程度；
经历很多障碍，必须他人协助才能克服；
极难完成或完全阻碍
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他人态度及行为对您尊严生活的影响程度（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无影响；
有消极影响但可通过努力克服影响程度；
有较大影响，偶需人协助克服；
有严重影响，必须他人协助克服；
有极严重影响，无法生活
N/A
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健康问题对您情绪的影响程度（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无影响；
有影响，但可通过自己努力克服；
有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；
有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；
有极严重影响，无法克服
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处理健康问题或其影响方面的时间成本（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无影响；
在过去30天中，有25%的时间花费在健康问题上间成本；
在过去的30天中，有50%的时间花费在健康问题上；
在过去的30天中，有75%的时间花费在健康问题上；
在过去的30天，时间完全花费在健康问题上
N/A
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健康问题造成整个家庭经济损失程度

≤4%的损失；
25%以上的经济损失，能克服影响失程度；
50%以上的经济损失；
75%以上的经济损失；
完全断绝经济来源
N/A
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健康问题产生的家庭困难程度（过去30天内，若发病＜30天按发病至今）

无困难；
对家庭稍有影响，能克服影响；
对家庭有影响，需外界帮助；
严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；
极严重影响家庭，无法解决
N/A
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